肿瘤外科

肺癌病人大多数是男性，男与女之比约为4~8:1,患者年龄大多在40岁以上。

肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌特别是周围型肺癌往往不产生任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常常产生刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳或仅有少量白色泡沫痰，极易误认为伤风感冒。当癌肿继续长大影响支气管引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续的少量咯血，大量咯血则很少见。有的肺癌病人，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上呈现胸闷、哮鸣、气促、发热和轻度胸痛等症状。

晚期肺癌压迫侵犯邻近器官组织或发生远处转移时，可以产生下列症状：

1、压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。

2、压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。

3、压迫上腔静脉，弓g起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，组织水肿，上肢静脉压升高。

4、侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性。大量积液，可以引起气促。此外，癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

5、癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。

6、上叶顶部肺，可侵入和压迫位于胸廓上口的器官组织。如第一肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经征候群。肺癌血行转移后，按侵入器官而产生不同症状。

7、此外，还有少数肺癌病例，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病征候群(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)、柯兴氏征候群、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺部癌肿后可能消失。

(一)病史采集要点虽然大部分的肺癌只有在已经扩散的时候才产生症状，一些最常见的症状是因为癌症在肺里生长并且侵犯附近的组织。应警惕下列症状：长期干咳或有粘液痰，尤其是痰中带血时应予警惕，特别是40岁以上的中老年人，但青年人并不排除患肺癌的可能性。慢性咳嗽的患者，当咳嗽性质发生变化，或某一肺叶、肺段反复发生炎症时。应考虑肺癌的可能性。长期吸烟、慢性咳嗽和家族肿瘤病史、以及某些职业如接触放射性物质、石棉尘、制造重铬酸盐等的工作人员应列为重点普查人群，最好每半年检查1次。“肺结核”患者，正规抗结核治疗无效，或X线检查发现肿块影进行性增大，有节段性肺炎或不张，肺门阴影增大，不规则偏心厚壁空洞者，应重视进一步检查明确诊断。肺癌扩散到其它器官可导致下列症状：骨痛；手或者脚无力或者麻木，头昏；皮肤或者眼睛变黄色(黄疸);体表肿块，由癌症扩散到皮肤、颈部或锁骨上淋巴结所致；副癌综合征等。

(二)检查1.体格检查要点支气管肺癌在早期没有特殊的体征。癌肿长大引起支气管阻塞后可呈现相应的征象。对肺癌病人进行体格检查时要全面细致，特别应注意颈部有无肿大淋巴结，肝是否肿大等常见的转移病灶。另外需检查： (1)局限性喘鸣音：为局限性哮呜音，多在吸气阶段出现，咳嗽后并不消失。 (2)声音嘶哑：淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现。 (3)上腔静脉综合征：肿瘤压迫或侵犯上腔静脉回流受阻，产生头面、颈、上肢水肿，上胸部静脉曲张并水肿，伴头晕、胸闷、气急等症状。 (4)horner综合征：肺尖痛压迫或侵犯颈交感神经节时，出现患侧眼球凹陷，上睑下垂、瞳孔缩小、眼裂狭窄、患侧上半胸部皮肤温度升高、无汗等。 (5)肩臂疼痛：肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时，出现该侧肩部上肢放射状疼痛。 (6)膈神经麻痹：膈神经受侵时出现气急胸闷，X线透视示膈肌矛盾运动。 (7)吞咽困难：纵隔淋巴节结肿大压迫食管所致，压迫气管可致呼吸困难，甚至窒息死亡。 (8)心包受侵：心包受侵时出现心包积液、气急、心律失常，心功能不全等临床表现。 (9)胸膜转移：可见胸痛，癌性胸水等。 (10)肺癌转移：肺癌的血行转移常见部位依次是骨、肝、脑、肾、肾上腺、皮下组织等，另外肺癌内转移也较常见。临床随转移部位不同而有相应的症状、体征。 (11)肺外体征：常见有四肢关节疼痛或杵状指，多发性神经炎，重症肌无力，库欣病、男性乳房增生肥大、高钙血症或低钙血症、精神异常等。88.9%~100%.2.X线检查X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。通过X线检查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例X线检查虽尚未能显现肿块，但可能看到由于支气管阻塞引起的局部肺气肿、肺不张或病灶邻近部位的浸润性病变或肺部炎变。 3.肺癌的ct表现近年来电子计算机断层扫描(ct)已在临床上广泛推广应用。这种检查方法能显示薄层横断面

三维结构图像，避免病变与正常组织的影像互相重叠，对早期发现一般X线检查隐蔽区域(如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜，心脏后方，纵隔等处)的肺癌病变，明确纵隔淋巴结是否增大等，很有诊断价值。 4.支气管镜检查支气管镜检查尚可观察隆突和支气管的位置、形态、宽度和活动度，必要时采取组织作病理检查尚有助于了解病变的范围、切除术的可能性和肺切除的范围。 5.痰等细胞学检查多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞，并可判定癌细胞的组织学类型。因此痰细胞学检查是肺癌普查和诊断的一种简便有效的方法。 6.积液检查肺癌转移到胸膜腔或心包腔，产生胸膜或心包腔积液的病例，抽取部分积液，经离心处理后取沉淀作涂片检查，找到癌细胞，即可明确诊断。 7.放射性核素检查67ga一枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力，静脉注射后能在癌肿中浓聚，可用于肺癌的定位，显示癌病的范围，阳性率可达90%左右。骨扫描对判断骨转移亦有一定意义。 8.pet在肺癌诊断与分期中的应用pet在肺癌的诊断、分期、再分期、预后评估、疗效判断等方面具有重要的作用。 9.经皮穿刺肺活组织检查靠近胸壁的肿块或浸润性病变疑似周围型肺癌或弥漫型细支气管肺泡癌，应用其他诊断方法未能明确病变性质，病人的身体状况又不适宜作剖胸探查术的病例，可采用经皮穿刺肺组织活检。 10.纵隔镜检查纵隔镜检查难于窥察位于主动脉弓水平下方左侧前纵隔的病变情况。 11.剖胸探查术肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情况许可，应作剖胸探查术。临床分期：目前国际通用的是1997年的肺癌tnm分期，为了实用，小细胞肺癌通常简化为两期；局限期和广泛期。局限期是指小细胞肺癌局限于同侧胸腔、纵隔和锁骨上；广泛期是指病变超越了上述范围。 1.tnm定义原发肿瘤(t)tx:原发肿瘤不能评价或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤。t0:没有原发肿瘤的证据。tis:原位癌。t1:肿瘤最大径≤3厘米，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上*(即没有累及主支气管).t2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径>3厘米；累及主支气管，但距隆突≥2厘米；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺。t3;任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁(包括上沟瘤)、膈肌、纵隔膜、心包，肿瘤位于距隆突2厘米以内的主支气管但尚未累及隆突：全肺的肺不张或阻塞性炎症。t4:任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、椎体、隆突：恶性胸水或恶性心包积液#;原发肿瘤同一叶内出现单个或多个的卫星结节。区域淋巴结(n)nx:区域淋巴结不能评价。n0:没有区域淋巴结转移。n1:转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋结。n2:转移至同侧纵隔和/或隆突下淋巴结。n3:转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结。远处转移(m)mx:远处转移不能评价。mo:没有远处转移。m1:有远处转移。说明：任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管，即使累及主支气管，也定又为t1.大部分肺癌病人是由肿瘤所引起的，但如果胸水的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸水又是非血性和非渗出性的，临床判断该胸水与肿瘤无关，这种类型的胸水不影响分期。同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现转移性结节定又为ml.2.tnm分期——隐性癌txn0mo——o期tisnomo——i期ia期t1nomoib期t2nomo——ii期iia期t1n1moiib期t2nlmo,t3nomo——iii期iiia期t1-3n2mo,t3n1moiiib期任何tn3mo,t4任何nmo——iv期任何t任何nm1中医辨证： 1.脾虚痰湿证：咳嗽痰多，色白而粘。脾闷气短，腹胀纳差，神疲乏力，面色无华。大便溏薄，舌淡胖有齿痕，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。 2.阴虚内热证：咳嗽无痰或痰少而粘。痰中带血，口干，低热盗汗。心烦失眠，胸痛气急，舌质红或暗红，少苔或光剥无苔，脉细数。 3.气阴两虚证：咳嗽痰少，咳声低弱，痰中带血或咯血，神疲乏力气短，面色苍白，自汗盗汗，口干咽燥，舌淡红或舌红有齿痕，舌苔薄，脉细弱。 4.阴阳两虚证：咳嗽气急，动则喘促，胸闷，腰酸耳鸣，畏寒肢冷，或心烦盗汗，夜间尿频，舌质淡红或暗红，舌苔薄白，脉沉细。 5.气滞血瘀证：咯痰不畅，痰中带暗血或血块，胸肋胀痛或刺痛，痛有定处，颈部及胸壁青筋显露，唇甲紫暗，舌暗红或青紫，有瘀点或瘀斑，舌苔薄黄，脉细弦或涩。鉴别诊断： 1.肺结核病(1)肺结核球：易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年病人。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在X线片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶。 (2)粟粒性肺结核的X线征象与弥漫型细支气管肺泡癌相似。粟粒性肺结核常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。 (3)肺门淋巴结结核：在X线片上的肺门块影可能误诊为中央型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少有咯血，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果好。值得提出的是少数病人肺癌可以与肺结核合并存在，由于临床上无特殊表现，X线征象又易被忽视，临床医师常易满足于肺结核的诊断而忽略同时存在的癌肿病变，以致往往延误肺癌的早期诊断。因此，对于中年以上的肺结核病人，在肺结核病灶部位或其它肺野内呈现块状阴影，经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转，块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张，一侧肺门阴影增宽等情况时，都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑，必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查等。 2.肺部炎症(1)支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比较明显，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收。如炎症吸收缓慢或反复出现，应进一步深入检查。 (2)肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线征象易与肺脓肿混淆。肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状，痰量多，呈脓性，有臭味。X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。支气管造影时造影剂多可进入空洞，并常伴有支气管扩张。 3.其他胸部肿瘤(1)肺部良性肿瘤：肺部良性肿瘤有时须与周围型肺癌相鉴别。肺部良性肿瘤一般不呈现临床症状，生长缓慢，病程长。在X线片上显示接近圆形的块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶状。 (2)肺部孤立性转移性癌：肺部孤立性转移癌很难与原发性周围型肺癌相区别。鉴别诊断主要依靠详细病史和原发癌肿的症状和体征。肺转移性癌一般较少呈现呼吸道症状和痰血，痰细胞学检查不易找到癌细胞。 (3)纵隔肿瘤：中央型肺癌有时可能与纵隔肿瘤混淆。诊断性人工气胸有助于明确肿瘤所在的部位。纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查未能找到癌细胞。支气管镜榆查和支气管造影有助于鉴别诊断。纵隔淋巴瘤较多见于年轻病人，常为双侧性病变，可有发热等全身症状。

诊断 原发性支气管肺癌的诊断依据包括：症状，体征，X线表现以及痰癌细胞检查(痰检),诊断工作中，应根据不同情况采取不同步骤。 一、X线阴性，痰检阴性 1、凡无症状但具有三大高危因素(男性，年龄≥45岁和吸烟>400支/年)者应半年进行70~100mm荧光缩影X线摄片或胸部透视和痰液细胞检查。 2、凡有咯血或和干性呛咳，伴有三大高危因素者应反复进行痰细胞学检查，同时给以规则抗炎治疗；可以考虑作纤维支气管镜检查(纤支镜检)和电视透视，如反复痰检或镜检仍阴性，应每两个月复查一次，坚持一年。 二、X线阴性，痰检阳性 1、排除上呼吸道和食管癌肿。 2、进行纤支镜检，争取窥及亚亚段，遇可疑的局部粘膜增厚，粗糙或有血迹，须在该处作刷检，冲洗或穿刺支气管壁粘膜寻找癌细胞，如发现局部有高低不平或粗糙明显，应考虑作咬取活检。 3、进行电视透视，变动体位，重点注意隐蔽部位小结节灶。 4、如经以上检查均未能发现病灶，仍应每两个月复查痰液，电透和纤支镜检，也可作CT检查，在可疑处作细分层，定期复查持续不少于一年。 三、X线阳性，痰检阴性 1、有段，叶性肺炎或阻塞性肺炎，怀疑为中央型肺癌者应作纤支镜检，包括经纤支镜活检(tbb),或选择性支气管造影；并反复加强痰检。 2、肿块或结节病变应作局部断层片，有条件者可作经纤支镜肺活检(tblb),或经皮肺活检，或抽吸作细胞学诊断。 3、连续痰检至少十二次以上。 4、反复痰检仍为阴性，而X线高度怀疑肺癌时，应作剖胸探查与冷冻切片活检。 四、X线阳性，痰检阳性 1、积极作手术前准备。 2、疑有区域淋巴结肿大时，可摄正侧位倾斜分层片，必要时可作ct,对局限期小细胞肺癌在大医院则应常规采用ct和正侧倾斜分层片，肝脏B超，骨同位素扫描和骨髓穿刺成活检涂片检查，以利制订治疗方案。 鉴别诊断 1、肺结核 特别是肺结核瘤(球)有时很难与周围型肺癌相鉴别，肺结核瘤(球)较多见于40岁以下青年病人，病程较长，少见痰带血，血沉变化少，有16%~28%病人痰中发现结核菌，胸片多呈圆形，见于上叶尖或后段，体积较小，一般不超过5cm直径，边界光滑，密度不匀可见钙化，16%~32%病例可见引流支气管影指向肺门，较少出现胸膜皱缩，增长慢，如中心液化出现空洞，多居中薄壁且内缘光滑，结核瘤(球)的周围常有散在的结核病灶称为卫星灶，周围型肺癌多见于40岁以上病人，痰带血较多见，痰中癌细胞阳性者达40%~50%,X线胸片肿瘤常呈分叶状，边缘不整齐，有小毛刺影及胸膜皱缩，生长较快，在一些慢性肺结核病例，可在肺结核基础上发生肺癌，因此在慢性肺结核的成年病人，如果肺部出现异常团块阴影，肺门阴影增多或经正规抗结核药物治疗后，病变不见吸收好转反而增大时，都应怀疑肺癌的可能性，必须进一步做痰液细胞学和支气管镜检查，必要时施行剖胸探查术。 2、肺部炎症 老年病人支气管肺炎，有时难与肺癌阻塞支气管引起的阻塞性肺炎相鉴别，阻塞性肺炎常按支气管分支做扇形分布，而一般支气管肺炎则呈不规则片状阴影，但如肺炎多次发作在同一部位，则应提高警惕，应高度怀疑有肿瘤堵塞所致，应取病人痰液做细胞学检查和进行纤维光导文气管统检查，在有些病例，肺部炎症部分吸收，剩余炎症被纤维组织包裹形成结节或炎性假瘤时，很难与周围型肺癌鉴别，在可疑病例，应施行肺叶切除术，以免延误治疗。 3、肺部良性肿瘤及支气管腺瘤 肺部良性肿瘤如结构瘤，软骨瘤，纤维瘤等都较少见，但都须与周围型肺癌相鉴别，一般良性肿瘤病程较长，增长缓慢，临床上大多没有症状，X线摄片上常呈圆形块影，边缘整齐，没有毛刺，也不呈分叶状，支气管腺瘤是一种低度恶性的肿瘤，常发生在年龄较轻的女性病人，多起源于较大的支气管黏膜，因此临床上常有支气管阻塞引致的肺部感染和咯血等症状，经纤维文气管镜检查常能作出诊断。 4、纵隔恶性淋巴瘤(淋巴肉瘤及霍奇金病) 临床上常有咳嗽，发热等症状，X线片显示纵隔影增宽，且呈分叶状，有时难以与中央型肺癌相鉴别，如果有锁骨上或腋窝下淋巴结肿大，采取活组织做病理切片常能明确诊断，淋巴肉瘤对放射治疗特别敏感，对可疑病例，可试用小剂量放射治疗，达到5~7gy时，常可使肿块明显缩小。这种试验性治疗也有助于淋巴肉瘤的诊断。