肿瘤内科

早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适，消化不良，隐血等，随着癌肿进展，症状逐渐明显，表现为大便习惯改变，便血，腹痛，腹块，肠梗阻以及发热，贫血和消瘦等全身毒性症状，因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变，大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。

1、右半结肠癌

突出症状为腹块，腹痛，贫血，部分可出现粘液或粘液血便，便频，腹胀，肠梗阻等症，但远较左半结肠少见，右半结肠肠腔宽大，原发癌待发现时常已增大甚大，以溃疡肿块多见，许多患者可于右腹部扪及肿块，除非癌肿直接累及回盲瓣，一般较少出现肠梗阻，由于大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便在右半结肠内仍呈半流体稀糊状，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就较少，多数出血是因癌肿坏死溃疡所致，因血液与粪液均匀混合而不易察觉可致长期慢性失血，患者往往因贫血而就医，腹痛亦多见，常为隐痛，多由肿块侵及肠壁所致，癌肿溃疡继发感染可致局部压痛和全身毒血症等。

2、左半结肠癌

突出症状为大便习性改变，粘液血便或血便，肠梗阻等，左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见，随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻，常两者交替出现，由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见，患者常就医较早，因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出，癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性，患者常有较长期的大便不畅，阵发性腹痛等，由于梗阻部位较低，呕吐多不明显。

3、直肠癌

突出的症状为便血，排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征，原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红或暗红色，与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊&ldquo痔&rdquo出血，因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染，不断引起排便反射，易被误诊为&ldquo菌痢&rdquo或&ldquo肠炎&rdquo,癌肿环状生长导致肠腔缩窄，早期表现为粪柱变形变细，晚期表现为不全梗阻症。

4、肿瘤浸润及转移症

局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式，癌瘤侵及周围组织常引起相应的病征，如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛，肛门失禁等，由于癌细胞的种植脱落，直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物，播散广泛者可出现腹水，早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散，以后则由淋巴管转移到淋巴结，当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后，可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移，引起该处淋巴结肿大，尚有少数患者由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散，在会阴部出现无数弥漫性小结节，女性患者，肿瘤可转移至两侧卵巢而引起kruken-berg氏病，晚期大肠癌亦可经血行转移到肝，肺，骨等处。

1.实验室检查

血常规、生化全项(肝肾功能+血清铁)、大便常规+便潜血等化验检查，有助于了解患者有无缺铁性贫血、肝肾功能等基本情况。进行血肿瘤标记物癌胚抗原(cea)检测，有助于肿瘤的诊断。在大肠癌患者中，cea水平高并不表示均存在远处转移；有少数转移瘤患者，cea并不增高。

2.内镜检查

结肠镜检查是将纤维结肠镜伸入到结肠起始部位回盲部，检查结肠和直肠肠腔，并在检查过程中进行活检和治疗。结肠镜检查比钡剂灌肠x射线更准确，尤其对结肠小息肉，通过结肠镜摘除并行病理学确诊。良性息肉摘除可预防其转变为结直肠癌，癌性息肉有助于明确诊断和治疗。

3.活体组织检查和脱落细胞学检查

活体组织检查对大肠癌，尤其是早期癌和息肉癌变的确诊以及对病变进行鉴别诊断有决定性意义，可明确肿瘤的性质、组织学类型及恶性程度、判断预后和指导临床治疗。脱落细胞学检查准确性高，取材繁琐，不易获得满意的标本，临床应用少。

诊断 1、病史 详细询问病史，常可启示大肠癌的诊断，凡中年以上出现原因不明体重减轻，贫血，大便习惯改变，粘液便，血便，肠梗阻等症者，均应考虑大肠癌的可能，为早期发现大肠癌，对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者，本人罹患过结肠多发性息肉病，溃疡性结肠炎，crohn病，慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗，胆囊切除术者，均应定期随访和复查。 2、体格检查 全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断，而且可估计病情的严重程度，癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考，局部征象尤应注意肠梗阻，腹块及腹部压痛体征，由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠，故直肠指检应必不可少，凡遇患者有便血，大便习性改变，大便变形等症状，均应进行直肠指检，检查时了解肛门或直肠有无狭窄，指套是否沾有血液，如触及肿块，应明确其部位，形态，病灶范围，基底部的活动及其二与邻近器官的关系。 3、大肠癌早期诊断及其人群普查的评价 目前由于纤维结肠镜的广泛应用，内镜病理组织取材活检变得十分简便易行，因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难，而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍，主要是早期大肠癌常症状隐匿，前来就诊者往往癌肿已届晚期此外，目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法。 通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径，由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理活检，因此，任何形式的普查必须考虑工作量，经济花费及社会承受力，进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足，即使单纯从筛检效率考虑，初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果，例如在万余人的普查中，我们对比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果，发现经初筛试验后，可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14%上升到0.43%. 作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感，特异，而且必须是简单易行，经济实用，至今为止，已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断，但绝大多数难以符合上述要求，这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异，但它们并不特异，难以确立癌肿的诊断阈值，对于早期癌往往不敏感，从世界范围内的大肠癌普查资料来看，目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液t抗原检测，此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用。 便潜血试验方法较多，化学潜血试验方法简便，但易受多种因素的影响而出现假阳性(如进食肉类，新鲜水果，蔬菜，铁剂，阿司匹林等)和假阴性(如粪便留置过久，肠腔内血红蛋白分解，服用抗氧化剂如维生素C等),免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验，其突出优点是特异性强，不受食物及药物干扰，早期的研究是琼脂免疫扩散法，但我们在应用中发现该法的特异性虽好，但对癌检出的敏感性并不比化学法优越，继后我们相继比较了反向间接血凝试验，免疫胶乳试验及spa协同凝集试验等，其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上，结果发现spa免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性，我们在8233例普查中，发现阳性患者934例，其中检出4例大肠癌，3例为早期癌，值得提出的是spa试验是以含a蛋白的葡萄球菌作载体，抗体标记无需纯化及复杂处理，操作时只需现场采粪液一滴与spa试剂混匀，在1~3min内便可出现稳定结果，因此十分适合普查。 值得注意的是，便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的，因此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检，许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果，我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5例大肠癌，其中有2例早期癌，潜血试验为阴性，而潜血阳性患者中，有97%以上为非肿瘤性出血，此外，免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题，粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结果，即所谓的前带现象。 为克服潜血试验的不足，近年来美国shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似t抗原表达这一特征，提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性(简称shams试验),在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良，使之能用于大规模人群筛检，结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6%,我们在对3820例40岁以上人群普查中采用shams试验并与spa免疫潜血试验对照，结果表明，前者的阳性率为9.1%,病变检出率为12.7%,其中包括2例早期癌和28例腺瘤，对病变检出与spa试验有明显互补作用。 寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一，最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变，但这一基因水平的研究成果应用于临床，为时尚早，当前的研究主要是利用现有的初筛试验，优化普查方案，将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查，而基于各种实验的敏感性，特异性，经济性以及受检者接受性和社会承受能力，实验普查试验的综合和互补，从而提高大肠癌的筛检效果。 除早期大肠癌可起病隐匿，毫无症状外，进展期大肠癌常有程度不同的临床表现，此时只要提高警惕，详细询问病史，认真体格检查，辅以实验室，内镜和X线等检查，作出正确诊断并不困难。 鉴别诊断 大肠癌须与其他一些具有腹部肿块、腹部绞痛，直肠出血或大便习性改变等症状的肠道病变相鉴别，包括大肠的良性肿瘤或息肉要产病变如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、肠壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等；大肠各类炎症性疾病如溃疡性结肠炎、crobn氏病、阿米巴肠炎、日本血吸虫病、肠结核、结肠憩室炎、阑尾炎周围炎症性包块、放射性肠炎、性病性淋巴肉芽肿等，良性直肠、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘘等。其他如肠套叠、乙状结肠粪块积贮及罕见的肠道子宫内膜异位症等亦属于鉴别之列。由于大肠癌症状并不特异，与肠道多种疾病临床表现相重叠，故在临床诊断中多采取主动性诊断方式，排除诊断法少用，对于可疑患者，详细询问病史后仔细检查，配合纤维结肠镜或X线钡餐灌肠及病理活检往往能作出明确诊断。结肠癌主要应与结肠炎症性疾病鉴别，包括肠结核、crohn病、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿、阿米巴病肉芽肿等。 此外，还应与原发性肝癌、胆道疾病、阑尾脓肿相鉴别。直肠癌应与菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸虫病、慢性结肠炎等相鉴别。 1、细菌性痢疾 主要与慢性细菌性痢疾鉴别。病人有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。如为慢性细菌性痢疾，可有急性发作，除上述症状加剧外尚有发热、头痛、食欲不振。本病有流行病学特征，大便培养痢疾杆菌阳性。乙状结肠镜检查肠黏膜除充血、水肿、溃疡外，黏膜呈颗粒状，可有瘢痕和息肉，取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高，应用痢特灵、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌药物治疗有效。 2、阿米巴痢疾 病人表现腹胀、腹痛、腹泻或有里急后重，大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、贫血，结肠常粗厚可触，左右两下腹及上腹部常有压痛，易和直肠癌或结肠癌相混淆。但阿米巴痢疾时大便有腥臭，粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡，从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫。 3、痔 临床上将直肠癌误诊为痔者实不少见。据上海肿瘤医院统计590例直肠癌被误诊为痔者156例，误诊率高达26.4%.误诊的主要原因系对病史了解不够，又未能作指检。一般内痔多为无痛性出血，呈鲜红色，不与大便相混，随出血量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状出血。而直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状，直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与直肠癌鉴别。 4、肠结核 肠结核以右下腹痛、腹泻、糊样便、腹部包块和全身结核中毒症状为特征。增生型肠结核，多以便秘为主要表现。X线胃肠钡餐造影可与大肠癌鉴别。溃疡型肠结核，钡剂在病变肠段可见激惹征象，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。增生型肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形，可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查，从病变部位作活检可获进一步确诊。 5、血吸虫病 血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠，虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死，当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡，临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状，进一步出现结缔组织增生，最后使肠壁增厚，严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿，应与大肠癌相鉴别。但日本血吸虫病与大肠癌有一定相互关系，因此，在结肠镜检查时应在病变部位，尤其对肉芽肿病变进行组织活检。 6、克罗恩病 克罗恩病为肉芽肿炎性病变，并发纤维性变与溃疡，好发于青壮年。腹泻一般轻，每天排便3~6次，腹痛多在右下腹，排便后腹痛可减轻，约1/3病例在右下腹可扪及包块，并可出现肛瘘、肛门周围脓肿。钡灌肠有特征改变，可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄，黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直，多呈一细条状阴影；纵形溃疡或横行裂隙状溃疡；正常黏膜呈充血、水肿、纤维化，呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜水肿、稍充血、卵石样隆起，伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。病人常并发发热、贫血、关节炎及肝病。 7、溃疡性结肠炎 uc是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病，95%以上病例有直肠受累。以20~50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现，故与直肠癌易混淆。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜表面呈颗粒状，常有糜烂或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物，重者溃疡较大。后期可见假性息肉，结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱，有溃疡和分泌物复盖时，肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状，后期肠壁僵硬，肠腔狭窄，结肠袋消失，假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。 8、肠易激综合征 ibs是一种肠功能紊乱性疾病，其发生与精神心理因素有关。腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好，多次粪常规及培养均阴性，X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。