心血管内科

常见症状：高热、干热无汗、四肢无力、头晕、头昏眼花、眼花、神疲乏力、胸闷、恶心与呕吐、恶心、四肢麻木、面色潮红

【临床表现】

根据我国<职业性中暑诊断标准>(gb11508-89),中暑分为先兆中暑、轻症中暑、重症中暑。

先兆中暑、轻症中暑者表现为口渴、食欲不振、头痛、头昏、多汗、疲乏、虚弱，恶心及呕吐，心悸、脸色干红或苍白，注意力涣散、动作不协调，体温正常或升高等。

重症中暑分为热痉拿(heat cramp)、热衰竭(heatexhaustion)和热(日)射病。上述三种情况可顺序发展，也可交叉重叠。

(一)热痉挛

剧烈活动后，大量出汗和饮用低张液体后出现头痛、头晕和肢体、腹壁肌群痛性痉挛，肢体活动受限，有时腹痛与急腹症表现相似，数分钟缓解，无明显体温升高，无神志障碍。热痉挛也可为热射病早期表现。

(二) 热衰竭

多见于老年人、儿童和慢性病患者。严重热应激时，体液和体钠丢失过多引起循环容量不足所致。表现多汗、疲乏、无力、头晕、头痛、恶心、呕吐和肌痉挛，心率明显增快、直立性低血压或晕厥。中心体温(core body temperature, cbt)升高不超过40°c ,无神志障碍。血细胞比容增高、高钠血症、轻度氮质血症和肝功能异常(肝转氨酶可升高至数千单位).

(三) 热射病

高热(cbt>40°c)伴神志障碍。早期受损器官依次为脑、肝、肾和心脏。根据患者发病时状态和发病机制将热射病分为劳力(exertional heatstroke)和非劳力(nonexertional heatstroke)两种类型。前者是内源性产热过多，后者是因体温调节功能障碍散热减少。

1. 劳力性热射病 多发生在青壮年人群，从事剧烈运动或体力劳动后数小时发病，约50%患者大量出汗，心率160 ~ 180次/分，脉压增大，可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭(发病24小时后肝转氨酶可升至数万单位)、dic或mods,病死率高。

2. 非劳力性热射病 多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民，其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫患者。84% ~ 100%患者无汗，皮肤干热和发红，直肠温度最高可达46. 5°c.病初表现行为异常或痫性发作，继而出现谵妄、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿和脑水肿。约5%患者发生急性肾衰竭，可有轻、中度dic,常在发病后24小时左右死亡。

血、尿常规

白细胞总数和中性粒细胞升高，蛋白尿和管型尿。

肝、肾功能与电解质检测

严重病例常出现转氨酶升高、血肌酐和尿素氮升高、肌酸激酶(ck)和乳酸脱氢酶(ldh)升高、电解质紊乱、凝血机制异常。

心电图。

CT检查

方便、迅速而安全，尤其是对于急诊患者能较快做出排除性诊断，对争取时间抢救患者起到重要作用。

血气分析

混合性酸碱平衡失调。

根据有高温环境暴露史、过多出汗而缺乏液体的补充，临床症状和实验室检查可以作出诊断，也应注意除外其他器质性疾病。 鉴别诊断 一、老年性肺炎常与中暑并存：其临床表现是多种多样的，甚至缺乏呼吸遭症状，如咳嗽、咯痰等，更缺乏典型的肺炎体征。发热，体温多在39℃以下，个别可无发热面仅表现为多汗。周围血象，白细胞正常或升高，分类以中性增多为明显。易合并水、电解质紊乱和酸碱平衡失调， 休克，心律失常及呼吸衰竭，心力衰竭。 二、脑出血常与中暑并存：本病起病急骤，表现有头痛、呕吐、进行性言语不清和昏迷，鼾声大作，小便失禁，可有抽搐。丘脑出血累及丘脑下部、桥脑出血者表现为高热、昏迷，头颅ct可明确诊断。 三、血糖升高：老年人糖耐量减低，50岁以上糖尿病发病率明显升高，50岁以上发病率高达40%左右，且患者缺乏自觉症状，尿糖常为阴性。中暑会使病情加重，使隐性糖尿病者发病，重症中暑的应激状态亦可使血糖升高，但一般不超过15~20mmol/l. 四、糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷 本病的诱发因素中以感染占首位，发热即成为主要症状之一，感染以肺部感染为多见。中暑亦是诱发因素之一。常以昏迷、失水、休克而就诊。非酮症高渗性昏迷多数见于老年人，半数无糖尿病史。实验室检查能明确诊断。 五、迟发性脾破裂：周国脸色苍白，面容痛苦，并非一般中暑、低血糖症状，脏内有混合性团块、血肿，腹腔内大量积血。 六、与热射病特别需要鉴别的疾病有脑炎、有机磷农药中毒、中毒性肺炎、菌痢、疟疾。 七、热衰竭应与消化道出血或宫外孕、低血糖等鉴别。 八、热痉挛伴腹痛应与各种急腹症鉴别。