心血管内科

常见症状：皮肤湿冷、发绀、苍白、脉搏细速、呼吸急促、血压下降明显

作为临床综合征，休克的诊断，常以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。

诊断条件：

①有发生休克的病因；

②意识异常；

③脉搏快超过100次／min,细或不能触及；

④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿；

⑤收缩压小于10．64kpa(80mmHg);

⑥脉压小于2．66kpa(20mmHg);

⑦原有高血压者收缩压较原有水平下降30％以上。凡符合①,以及②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可成立诊断。

(一)休克早期 病人神志清醒，但烦躁不安，可焦虑或激动。面色及皮肤苍白。口唇和甲床略带青紫。出冷汗，肢体湿冷。可有恶心、呕吐。心跳加快，脉搏尚有力。收缩压可偏低或接近正常，亦可因儿茶酚胺分泌增多而偏高，但不稳定；舒张压升高，故脉压减低。尿量亦减少。

(二)休克中期 临床表现随休克的程度而异。一般中度休克时，除上述表现外，神志尚清楚，但软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。脉搏细速，按压稍重即消失，收缩压降至10．6kpa(80mmHg)以下，脉压小于2．7kpa(20mmHg),表浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至每小时20ml以下。重度休克时，呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压低于8kpa(60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。

(三)休克晚期 在此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的心脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出血和血尿较常见；肾上腺出血可导致急性肾上腺皮质功能衰竭；胰腺出血可导致急性胰腺炎。可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等。

实验室检查

休克的实验室检查应当尽快进行并且注意检查内容的广泛性。一般注意的项目包括： ①血常规； ②血生化(包括电解质、肝功能等)检查和血气分析； ③肾功能检查以及尿常规及比重测定； ④出、凝血指标检查； ⑤血清酶学检查和肌钙蛋白、肌红蛋白、d-二聚体等； ⑥各种体液、排泄物等的培养、病原体检查和药敏测定等。

血流动力学监测

主要包括中心静脉压(cvp),肺毛细血管楔压(pwap),心排出量(co)和心脏指数(ci)等。使用漂浮导管进行有创监测时，还可以抽取混合静脉血标本进行测定，并通过计算了解氧代谢指标。

胃黏膜内ph测定

这项无创的检测技术有助于判断内脏供血状况、及时发现早期的内脏缺血表现为主的“隐性代偿性休克”,也可通过准确反映胃肠黏膜缺血缺氧改善情况，指导休克复苏治疗的彻底性。

血清乳酸浓度

正常值0.4~1.9mmol/l,血清乳酸浓度与休克预后相关。

感染和炎症因子的血清学检查

通过血清免疫学检测手段，检查血中降钙素原(pct)、c-反应蛋白(crp)、念珠菌或曲霉菌特殊抗原标志物或抗体以及lps、tnf、paf、il-1等因子，有助于快速判断休克是否存在感染因素、可能的感染类型以及体内炎症反应紊乱状况。

中医诊断标准： (1)厥证： 证候：四肢厥冷，面色、皮肤苍白，口唇、甲床略青紫，汗出，神情淡漠，甚则精神恍惚，或烦躁不安，舌淡或暗，脉数而沉细无力。 (2)脱证： ①阳脱： 证候：神昏口开，鼻鼾息微，手撒肢厥，冷汗淋漓、面色苍白，二便自遗，口唇青紫，舌淡脉微。 ②阴脱：证候：神昏不语，面红身热，口渴唇燥，皮肤干皱，两目凹陷。舌质红干而少苔，脉虚细或细数。西医诊断标准： (一)冷休克诊断试行标准(全国急性“三衰”会议制订，1978年2月，天津) 1.有诱发休克的病因。 2.临床表现： ①神志异常； ②脉细数>100次/min,或不能触知； ③四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间大于2秒),皮肤发花，粘膜苍白或发绀； ④尿量<30ml/h或尿闭。 3.血压： ①收缩压<10.66kpa; ②脉压差<2.67kpa; ③原有高血压病者，收缩压较原水平下降30%以上。 凡符合1项和2项中之二条及3项中之一条即可诊断休克。 上述脉搏、尿量、血压数字均指成人而言，小儿数值可参考小儿正常数值。 (二)休克肺诊断标准及临床分型试行草案(全国急性“三衰”会议制订，1978年2月，天津) 1.诊断标准 早期(1)临床表现： ①有感染、创伤、休克等危重原发病； ②呼吸频率在22次/min以上； ③持续性自发性过度换气。 (2)实验室检查： ①动脉co2分压〈4.66kpa(35mmHg); ②动脉血ph〉7.45或尿ph呈中性偏碱。具备以上(1)或(2)中之一项即可诊断。 中期(1)临床表现： ①呼吸频率在35次/min以上； ②出现呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难； ③肺部出现捻发音或细小啰音； ④胸片出现网状或片状阴影。 (2)实验室检查： ①动脉co2分压<3.99kpa(30mmHg); ②动脉血氧分压<7.98kpa(60mmHg); ③动脉血乳酸含量增高。具备以上(1)中之三项或(2)中二项即可诊断。 晚期(1)临床表现： ①呼吸极度困难或呼吸节律的改变； ②肺部啰音较前增多； ③胸片发展成片状融合阴影； ④有其他重要脏器功能衰竭表现。 (2)实验室检查： ①动脉血co2分压>5.99kpa(45mmHg); ②动脉血乳酸进一步增高； ③动脉血ph<7.35; ④动脉血氧分压<6.65kpa(50mmHg).具备以上(1)中之二项或(2)中之三项即可诊断。 2.临床分型 急进型，在休克发生后，未经纠正情况下立即出现呼吸衰竭。 迟发型：当血压、尿量恢复后，数小时乃至数天后突然发生呼吸衰竭。 备注：既往无明显心肺疾病，或以上症状不能用现有其他心肺疾患解释者，方可诊断休克肺。 (三)急性心肌梗塞休克的诊断标准(北京地区冠心病协作组，1973年) 1.确诊为冠心病心肌梗塞急性期。 2.具有周围循环衰竭症状，如肢冷、出汗、神志淡漠、烦躁、少尿。 3.梗塞前血压正常者，血压下降其收缩压等于或低于10.64kpa(80mmHg).原有高血压者，收缩压比梗塞前下降10.64kpa(80mmHg)以上。 4.能除外其他原因所致血压下降(心律失常、低血容量、剧痛、药物影响、临终前状态). (四)感染性休克中医辨证分型标准试行草案(1982年11月，杭州) 1.热伤气阴(拟似轻度休克):精神淡漠，语音低微，气短自汗，唇甲发绀，四肢逆冷，口干喜饮，小便短赤，舌质发红，苔黄少津，脉象细数。 2.阴竭阳脱(拟似重度休克):神志恍惚，气促息微，四肢厥冷，身出冷汗，舌卷囊缩，舌绛苔燥，脉微欲绝。 3.热盛腑实(拟似成人呼吸窘迫综合征):壮热面赤，烦躁不安，腹满便结，气息粗急，口干喜饮，小便短赤，舌苔黄燥，舌质红绛，脉象细数或浮大而数。 4.热伤营血(拟似弥散性血管内凝血):精神淡漠，语言低微，唇甲紫绀，四末不温，发斑出血，舌紫暗或有瘀斑，脉象细数。 感染性休克中医辨证参考方 热伤气阴：立方为：清热益气养阴；参考方：生脉散加减 阴竭阳脱：立方为：回阳救逆固脱；参考方：四逆汤，参附汤加龙骨、杜蛎等 热盛腑实：立方为：通腹泻热；参考方：承气汤加减 热伤营血：立方为：清营凉血活血；参考方：清营汤，血府逐瘀汤加减 [附1]病因分类 1.心源性休克：可由急性心肌梗塞、重症心肌炎、心力衰竭晚期、急性肺动脉栓塞等，引起左心室收缩功能减退或舒张期充盈不足，以致心排血量减少或急性心排血功能受阻，而发生休克。 2.中毒性休克：本症多由严重感染引起，常见于休克性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、严重胆道感染、急性腹膜炎、出血坏死性肠炎、败血症等。早期血管收缩，后期血管扩张。血管壁损伤和心肌损伤便有效血容量降低，左心排血不足。 3.低血容量性休克：由大量出血(内出血或外出血)、失水(严重吐泻、糖尿病酸中毒等)、严重灼伤等所致，使血容量突然减少30%~40%,静脉压降低，回心血流量减少，心排出量减少。 4.过敏性休克：常见过敏药物有青霉素、镇静剂、麻醉剂、碘剂等，接种动物血清可引起血清过敏性休克。过敏反应可使血管扩张，以及脑、喉头水肿而引起休克。 5.神经性休克：常由创伤、剧痛或脊髓麻醉意外引起，导致反射性血管舒缩中枢抑制，或阻断中枢与周围血管的联系，从而出现周围血管突然扩张，周围阻力减低，有效血容量减少。 [附2]临床分期：可分为休克前期和休克期。 1. 休克前期：又称休克代偿期。此期患者神志清醒，但烦躁不安，可有恶心，呕吐，面色较白或略带紫，出冷汗，肢体湿冷，心跳加快，脉搏尚有力，收缩压可接近正常，但不稳定，舒张压升高，故脉压减少。此时应密切注意各组织器官的灌流状况，如反映脑灌流情况的精神状态，反映肾灌流情况的肢体温度、色泽、脉搏和血压、尿量等，并及时给予有效措施，促使其向有利方面转化，否则病情进一步发展，心输出量进一步减少，血压下降，由休克前期转入休克期。 2.休克期：临床表现随休克的程度而异，一般中度休克时，神志尚清楚，但软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，面色苍白，呼吸表浅，皮肤湿冷，肢端紫绀，脉搏细速，按压稍重即消失，收缩压降至80mmHg以下，脉压小，表浅静脉萎陷，口渴，尿量减少。重度休克时，呼吸急促，可陷入昏迷状态，收缩压低于60mmHg以下甚至测不出，无尿。 一般收缩压降至80mmHg以下，脉压小于20mmHg,结合前述临床表现，即可诊断为休克。但在分析血压变化时应加以注意：儿童正常血压低于成人；有高血压者，血压数值下降20%以上也应考虑休克的可能。此外测血压时，要注意排除影响测量血压正确性的因素，如有时血压过低不是血压的真正降低，而是由于测压处肢体局部肿胀压迫动脉，或肢体局部长时间受压致血流不畅所致，这时宜更换他处测量。 西医诊断依据： 1．有诱发休克的病因； 2．意识异常； 3. 脉细速＞100次／分或不能触知； 4．四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间＞2秒),皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量＜30ml／小时或尿闭； 5．收缩压＜10．7kpa (80mmHg); 6．脉压＜2．67kpa (20mmHg); 7. 原有高血压者，收缩压较原来下降30％以上。 凡符合上述第1项以及第2、3、4项的两项和第5、6、7项中的一项者，即可诊断为休 克。体征： (一)休克早期 病人神志清醒，烦躁不安，可焦虑或激动。面色及皮肤苍白，口唇和牙床略带青紫，出冷汗，肢体湿冷。可有恶心、呕吐，心跳加快，脉搏尚有力，收缩压可偏低或接近正常，亦可偏高，但不稳定，舒张压升高，减低， 尿量减少。 (二)休克中期 临床表现随休克的程度而异，一般中度休克时，除上述表现加重外，神志尚清楚，但软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。脉博细速，按压稍重即消失，收缩压降至10·6kpa(80mmHg)以下，脉压小于2.7kpa(20mmHg),表浅静脉萎缩，口渴，尿量减少至20ml/小时以下。重度休克时，呼吸急促，重度紫绀，可陷入昏迷状态，四肢厥冷，大汗淋漓，皮肤可见暗紫花纹，收缩压低于8kpa (60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。 (三)休克晚期 此期中发生弥散性血管内凝血和广泛的内脏器质性损害。前者引起出血，可有皮肤、粘膜和内脏出血。消化道出血和血尿较常见，肾上腺出血可致急性肾上腺皮质功能衰竭，胰腺出血可致急性胰腺炎。还可发生心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、肝功能障碍和急性肝功能衰竭等，而见相应症状及体证。