小儿科

pku是一种遗传性疾病，故新生儿即有高苯丙氨酸血症，因未进食，血苯丙氨酸及其有害的代谢产物浓度不高，故出生时无临床表现，如果对新生儿未作苯丙酮尿症筛选，随着喂食的时间延长，血中苯丙氨酸及其代谢产物逐渐升高，临床症状才渐渐表现出来，主要临床表现有：

1.生长发育迟缓：除躯体生长发育迟缓外，主要表现在智力发育迟缓，表现在智商低于同龄正常婴儿，生后4~9个月即可出现，重型者智商低于50,约14%以上儿童达白痴水平，语言发育障碍尤为明显，这些表现提示大脑发育障碍，限制新生儿摄入苯丙氨酸可防止智力发育障碍，重型pku患儿智力发育障碍比轻型者血中苯丙氨酸浓度高，据此可以认为智力发育障碍与苯丙氨酸毒性有关，但更为详细的病理生理机制仍不清楚。

2.神经精神表现：由于有脑萎缩而有小脑畸形，反复发作的抽搐，但随年龄增大而减轻，肌张力增高，反射亢进，常有兴奋不安，多动和异常行为。

3.皮肤毛发表现：皮肤常干燥，易有湿疹和皮肤划痕症，由于酪氨酸酶受抑，使黑色素合成减少，故患儿毛发色淡而呈棕色。

4.其他：由于苯丙氨酸羟化酶缺乏，苯丙氨酸从另一通路产生苯乳酸和苯乙酸增多，从汗液和尿中排出而有霉臭味(或鼠气味).

一般而言，临床表现与pah基因突变的类型与临床表型的严重性相关，辅因子缺乏比pah蛋白异常的临床表型较轻。

1.新生儿期筛查

新生儿喂奶3日后，采集足跟末梢血，吸收再生厚滤纸上，晾干后邮寄到筛查中心，采用guthrie细菌生长抑制试验半定量测定，其原理是苯丙氨酸能促进已被抑制的枯草杆菌重新生长，以生长圈的范围测定血中苯病氨酸的含量，亦可在苯丙氨酸脱氢酶的作用下进行比色定量测定，其假阳性率较低。当苯丙氨酸含量＞0.24mmol/l(4mg/dl)即两倍于正常参考值时，应复查或采静脉血定量测定苯丙氨酸和酪氨酸。正常人苯丙氨酸浓度为0.06~0.18mmol/l(1~3mg/dl)而无患儿血浆苯丙氨酸可高达1.2mmol/l(20mg/dl)以上，且血中酪氨酸正常或稍低。

2.尿三氯化铁试验

用于较大婴儿和儿童的筛查。将三氯化铁滴入尿液，如立即出现绿色反应，则为阳性，表明尿中苯丙氨酸浓度增高。此外，二硝基苯肼试验也可以测尿中苯丙氨酸，黄色沉淀为阳性。

3.血浆氨基酸分析和尿液有机酸分析

可为本病提供生化诊断依据，同时，也可鉴别其他的氨基酸、有机酸代谢病。

4.尿蝶呤分析

应用高压液相层析测定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量，用以鉴别各型pku.典型pku患儿尿中蝶呤总排出量增高，新蝶呤与生物蝶呤比值正常。dhpr缺乏的患儿蝶呤总排出量增加，四氢生物蝶呤减少，6-pts缺乏的患儿则新蝶呤排出量增加，其与生物蝶呤的比值增高，gtp-ch缺乏的患儿其蝶呤总排出量减少。

5.酶学诊断

pah仅存在于肝细胞，需经肝活检测定，不适用于临床诊断。其他3种酶的活性可采用外周血中红、白细胞或皮肤成纤维细胞测定。

6.dna分析

近年来广泛用于pku诊断，杂合子检出的产前诊断。但由于基因的多态性，分析结果务须谨慎。

7.其他辅助检查

(1)脑电图(eeg)主要是棘慢波，偶见高波幅节律紊乱。eeg随访研究显示，随年龄增长，eeg异常表现逐渐增多，至12岁后eeg异常才逐渐减少。 (2)产前检查由于绒毛及羊水细胞测不出苯丙氨酸羟化酶活性，所以产前诊断问题长期不能解决。目前我国已鉴定出25种中国人pku致病基因突变型，约占我国苯丙氨酸羟化酶突变基因的80%,已成功用于pku患者家系突变检测和产前诊断。 (3)X线检查可见小头畸形，ct和MRI可发现弥漫性脑皮质萎缩等非特异性改变。

诊断标准 本病诊断应强调早期诊断，以便得到早期治疗，以避免智力发育障碍，要得到早期诊断必须在新生儿中进行苯丙酮尿症的筛查。 1.筛查方法：国际上公认的常规筛查方法为guthrie发现的细菌抑制法，国内已有pku筛查试剂盒供应，此方法是根据患儿血对培养的变异性枯草杆菌生长带的大小来估计血中苯丙氨酸的水平，如果估计的血苯丙氨酸的水平在0.24mmol/l则为阳性，此方法可用于出生后3~5天的婴儿，对有家族史的新生儿更应进行新生儿期筛查。 2.苯丙氨酸荷试验：此试验可以直接了解pah的活性，负荷剂量为口服苯丙氨酸0.1g/kg,连服3天，经典的pku患儿血中苯丙氨酸水平在1.22mmol/l以上，轻型者则常在1.22mmol/l以下，后一种结果提示这些患儿可能是无pku的高苯丙氨酸血症。 3.病因诊断：引起苯丙酮尿症的基因是pah基因，病因诊断就是检测pah基因突变，pah基因突变的检测不仅可以对患者做出病因诊断，而且对胎儿可做出产前诊断，基因型与表型之间在大多数病人中存在相关性，不同的突变类型对pah活性的影响程度也不相同，因此检测pah基因突变对判定预后和指导治疗也有指导意义。 检测pah基因的突变方法很多，但多以多聚酶链式反应(pcr)再联合后述检测方法中的1种或2种，包括单链构形多态性(sscp),限切酶片段长度多态性(rflp),变性梯度凝胶电泳(dgge),dna直接测序，突变位点特异性寡核苷酸探针(aso),pcr-聚丙烯胺凝胶电泳-银染色，双脱氧指纹法，扩增不应性突变系(anplification refractory mutation system,arms),酶错配裂解方法等，可以分析扩增的dna,也可对rna进行sscp分析，分析标本用周围血淋巴细胞，产前诊断可分析极体(配子产物),分析极体和aso可作产前诊断，对已知突变位点的pah基因也可用aso方法检查，我国最常见的pah基因突变有5种：r243q,y204c,v399v,y356x,r413p,此5种pah基因突变占56.7%,在突变中以点突变最常见，占突变类型中的77.4%,黄尚志提出pah基因突变的快速诊断程序：第1步作突变点特异性寡核苷酸探针分析，诊断率可达66%;第2步作外显子4的sscp分析，诊断率提高到80%;第3步用sscp分析法检测几个常见的突变位点即r243q(外显子7),v339v和y356x(外显子11),可使诊断率达到87%. 检测ptps基因的方法也是采用以pcr为基础，结合dgge方法，可筛选此基因的6个编码序列和所有ptps基因的剪接位点。 鉴别诊断 经典型和辅因子缺乏引起的pku病人均有高苯丙氨酸血症，但有高苯丙氨酸血症者不一定引起pku,故pku应与其他高苯丙氨酸血症者进行鉴别。 一过性高苯丙氨酸血症虽然引起此症的病因也是由于pah有缺陷，但不是由于pah基因突变，而是pah未成熟，导致血中苯丙氨酸浓度升高达1.22mmol/l,但随时间的推移，血苯丙氨酸浓度可降至正常，通过随访血中苯丙氨酸水平可以鉴别。 转氨酶性高苯丙氨酸血症是由于苯丙氨酸转氨酶缺乏所引起，此症不引起苯丙酮尿症，一般情况下血中苯丙氨酸水平正常，只是在进食高蛋白饮食时血苯丙氨酸浓度升高，苯丙氨酸代谢产物水平也正常，故与pku症不难鉴别。 轻型pku也只有高苯丙氨酸血症与辅因子引起的pku的鉴别，可通过基因诊断和测定血中酪氨酸水平或苯丙氨酸负荷试验测定苯丙氨酸和酪氨酸的比值进行鉴别。