妇科

常见症状：非哺乳期、孕期有乳汁分泌、月经不调        1.一般表现

(1)月经失调：原发性闭经占4%,继发性闭经占89%,月经稀发、月经过少占7%,功能失调性出血和黄体功能不全占23%~77%.

(2)溢乳典型闭经-溢乳综合征在非肿瘤型高催乳素血症中发生率为20.84%,肿瘤型中为70.6%,单纯溢乳为63%~83.5%.溢乳为显性或挤压乳房时出现、为水样、为浆液、或为乳汁。乳房多正常。

(3)不孕发生率70.7%,可为原发性或继发性不孕，与无排卵、黄体功能不全或黄素化不破裂卵泡综合征(lufs)相关。

(4)低雌激素血症和高雄激素血症：雌激素降低引起潮红、心悸、自汗、阴道干涩、性交痛、性欲减退等。雄激素升高引起中度肥胖、脂溢、痤疮和多毛。

(5)视力和视野变化：垂体肿瘤累及视神经交叉时，可引起视力减退，头痛、晕眩、偏盲和失明，以及脑神经Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ功能损害，眼底水肿和渗出。

(6)肢端肥大症：见于prl-gh腺瘤时，黏液性水肿见于合并甲低时，部分病人存在Ⅱ型糖尿病和骨质疏松症。

2.临床分型

(1)肿瘤型高催乳素血症：占高催乳素血症的71.61%,其中催乳素腺瘤占46%,微腺瘤占66%,巨腺瘤占34%,少数为催乳素-生长激素腺瘤和嫌染细胞瘤。多数垂体腺瘤prl≥200ng/ml,部分垂体腺瘤可自然消退。

(2)产后型高催乳素血症：占高催乳素血症的30%,发生于妊娠、分娩、流产、引产后3年内。血浆催乳素轻度升高，患者月经稀发、月经失调、溢乳、治疗预后较好。

(3)特发型高催乳素血症：少见，多为精神创伤、应激因素相关，部分为极微小腺瘤。

(4)医源性高催乳素血症由医源性因素或药物所引起，多为其他疾病(如甲状腺功能减退)所致，祛除病因后可自然恢复。

(5)潜在性高催乳素血症(ohp)也称为隐匿型高催乳素血症，

(一)发病原因

1.生理性高催乳素血症 正常健康妇女夜间和睡眠(2~6am)期间、卵泡晚期和黄体期血浆催乳素升高。妊娠期血浆催乳素升高5~10倍。妊娠中期后羊水中催乳素浓度高于血浆。哺乳期妇女，血浆催乳素浓度高于非妊娠期1倍。胎儿和新生儿(≥28孕周~产后2~3周)血浆催乳素相当于母体水平。按摩乳房和吸吮乳头反射性促进催乳素分泌。产褥期(4周内)血浆催乳素仍维持高水平。非哺乳妇女催乳素在3个月内降至非妊娠期水平。空腹、胰岛素性低血糖、运动、应激、性交时催乳素明显升高。

2.病理性高催乳素血症

(1)下丘脑-垂体病变：

①下丘脑非功能性肿瘤：包括颅咽管瘤、浸润性下丘脑病变肉瘤样病、组织细胞增生症、神经胶质细胞瘤和白血病。

②垂体功能性肿瘤：包括垂体腺瘤(80%分泌催乳素)、催乳素腺瘤(prolactinoma)、肢端肥大症(25%伴有高催乳素血症)、库欣综合征(肾上腺acth腺瘤，10%伴有高催乳素血症)、催乳素细胞增生症(80%伴有高催乳素血症).

③功能性高催乳素血症：多巴胺功能抑制所致，包括原发性空泡蝶鞍综合征(5%伴有闭经溢乳综合征)和继发性空泡蝶鞍综合征(10%伴有高催乳素血症).

④炎症和破坏性病变：包括脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、损伤、手术、动-静脉畸形、肉芽肿病；垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫。

⑤精神创伤、应激和帕金森病。

(2)甲状腺和肾上腺疾病：包括原发性和继发性甲状腺功能减退，假性甲状旁腺功能减退、桥本甲状腺炎。肾上腺疾病，包括慢性肾病、艾迪生病和慢性肾功衰竭可出现高催乳素血症。

(3)异位催乳素分泌综合征：包括未分化型支气管肺癌、肾上腺癌和胚胎癌。

(4)多囊卵巢综合征。

(5)妇产科手术和局部刺激：包括人工流产、侵蚀性葡萄胎或死胎引产后、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。乳房局部刺激，包括乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核和胸壁手术也可反射性引起高催乳素血症。

1.实验室检查

(1)静息状态下血清泌乳素测定①泌乳素正常范围及高泌乳素血症的诊断标准正常泌乳素水平≤1.14nmol/l(25μg/l,1μg=21.2mu/l),如超过1.14nmol/l为高泌乳素血症。 ②注意事项测定血清泌乳素时需考虑其脉冲式释放和食物(特别是高蛋白质饮食)增加其分泌的特性。每次检查当日应空腹，当日晨禁性交；来院后休息1小时，在9~11am左右采血；可连续3天采血或同1天连续3次采血，以除外脉冲峰值，有利于高泌乳素分泌的判断。对有药物应用病史的患者，在不影响疾病治疗的前提下，可以停用药物48~72小时采血。如单纯药物引起的高泌乳素血症停药后泌乳素值会下降。 ③病因分析泌乳素升高但不超过4.55nmol/l(约2000mu/l),可能是药物引起、雌激素作用或特发性高泌乳素；超过6.83nmol/l(约3000mu/l,高于正常值5倍)时可能有泌乳素腺瘤；典型泌乳素大腺瘤泌乳素超过11.38nmol/l(约5000mu/l),但泌乳素腺瘤可以发生在各种泌乳素水平；非泌乳素型垂体大腺瘤仅引起泌乳素水平轻度升高。 (2)泌乳素动态试验包括垂体兴奋试验和抑制试验。泌乳素高于2.28nmol/l需检查甲状腺功能。兴奋泌乳素分泌的药物(如促甲状腺素释放激素、甲氧氯普胺、西咪替丁)或抑制泌乳素分泌的药物(左旋多巴)可选择性地用于观察泌乳素动态变化。除溴隐亭抑制试验外，垂体泌乳素腺瘤一般对兴奋剂与抑制剂实验泌乳素分泌无明显变化，有助于鉴别特发性高泌乳素血症与垂体腺瘤。 1)兴奋试验常用促甲状腺素释放激素垂体兴奋试验和氯丙嗪试验两种。 ①促甲状腺素释放激素垂体兴奋试验应用促甲状腺素释放激素前，采血测定泌乳素的基础值。静脉注射促甲状腺素释放激素500μg,用药30分钟和60分钟后再测血促甲状腺激素和泌乳素。正常妇女应用促甲状腺素释放激素后，促甲状腺激素增高2~4倍，泌乳素增高4倍。如果为泌乳素瘤，促甲状腺素释放激素的泌乳素的释放效应低于正常。本实验适用于泌乳素轻度增高(2.28nmol/l以内)的患者。 ②氯丙嗪试验氯丙嗪25~50mg肌内注射，60~90分钟升高1倍，持续3小时。由于抑制多巴胺受体的功能，促进泌乳素分泌，使得泌乳素增高。如为垂体瘤泌乳素不升高。 2)抑制试验常用左旋多巴试验和溴隐亭试验。 ①左旋多巴试验左旋多巴500mg口服，2~3小时泌乳素明显下降至＜0.18nmol/l.左旋多巴系多巴胺的前体物质，通过多巴胺作用使泌乳素明显下降，垂体瘤时泌乳素无波动。 ②溴隐亭试验溴隐亭2.5~5mg口服，2~4小时后，泌乳素降低50%以上，持续20~30小时，患高泌乳素血症和垂体微腺瘤时，服药后泌乳素明显降低。 (3)大分子泌乳素筛查可用泌乳素层析、聚乙二醇免疫沉淀、凝胶过滤色谱法等方法，有助于排除大分子泌乳素异构体导致的高泌乳素血症。 (4)生殖内分泌激素测定于月经第3天，在检查泌乳素同时查血清中生殖激素卵泡生成激素(fsh)、黄体生成激素(lh)、雌二醇(e2)、睾酮(t)、孕酮(p),以了解卵巢功能。正常血清fsh值为3~10u/l,如果fsh值超过11u/l时，提示卵巢储备能力低下。fsh值超过25u/l时，提示卵巢早衰，雌激素水平正常或偏低；有时伴有lh和fsh低下或e2低下可能和闭经-溢乳综合征有关。如果t水平升高或lh/fsh的比值异常，则有助于多囊卵巢综合征诊断。如果t水平升高，注意结合超声波检查，排除卵巢男性化肿瘤、睾丸女性化肿瘤。 (5)垂体、甲状腺、肾上腺等相关内分泌功能检查促甲状腺素释放激素、促甲状腺激素和泌乳素升高，提示原发性甲状腺功能低下；肾上腺功能低下时泌乳素也可升高；血生长激素、促肾上腺皮质激素测定可提示生长激素腺瘤和促肾上腺皮质激素腺瘤等。 (6)其他选择妊娠试验除外怀孕等。

2.影像学检查

有助于明确垂体及鞍区占位性病变，主要方法为头颅/蝶鞍的影像学检查(MRI或ct).一般建议对于泌乳素＞4.55nmol/l且无明确病因者应完善上述检查；如血清泌乳素水平持续升高＞9.1nmol/l则垂体泌乳素瘤可能性大。动态增强的垂体及鞍区MRI对具有分辨率高、多方位成像、无放射线损伤、可多次重复进行的优点，能确诊3mm以上甚至更小的微小腺瘤；对于较大病灶、病变区域钙化和骨质结构的改变较MRI更敏感，有助于与颅咽管瘤相鉴别及手术入路的选择。

3.神经眼科学检查

对疑为鞍区肿瘤(如垂体瘤、颅咽管瘤等引起者)特别是较大病变者，应重点查视力、视野和眼底情况，评估肿瘤的大小和扩展方向，了解视神经、视交叉受影响程度。而对于1cm以内的垂体微腺瘤一般无需进行视野检查。

1.催乳素正常的溢乳症 有些妇女有溢乳但血prl水平正常，称为催乳素正常的溢乳症(normoprolactinaemic lactorrhea).催乳素正常的溢乳症并不少见，据国外资料显示：女性溢乳症中28%~55%血prl水平正常。催乳素正常的溢乳症好发于育龄妇女，较少出现月经紊乱(约1/3).一些病人的溢乳与正常的妊娠、哺乳有关，这些妇女停止正常的哺乳后仍有乳汁分泌，并维持很长时间。另有一些则与口服避孕药有关，有些则原因不明。目前对催乳素正常的溢乳症的产生机制尚不很清楚，曾有人认为患者体内存在一种变异的prl,它具有正常的生物活性但不能为通常的放射免疫法测得，故病人有溢乳但血prl水平正常；也有人认为可能系体内其他具有催乳活性的激素(如hgh)水平升高所致。但上述观点迄今没有得到证实，目前，多数学者认为系患者对prl的敏感性增加所致。至于机体对prl敏感性增加的原因尚不清楚，可能与prl受体水平增加有关。johnston等认为，正常女性在妊娠和哺乳期prl受体水平有生理性的升高，停止哺乳后血prl和乳腺prl受体水平都恢复到正常，但少数病人因某种缺陷使得停止哺乳后prl受体仍维持于高水平，故血prl水平虽然正常但仍有溢乳(口服避孕药所致者的形成机制与此相似).有人使用小剂量的溴隐亭(虽然血prl水平正常),使血prl水平降至正常低限，溢乳症状可得改善，亦支持这种观点。 催乳素正常的溢乳症的特点是prl的分泌正常，患者不仅基础prl水平正常，对低血糖和trh的反应亦正常，借此可与高prl血症所致溢乳症鉴别。 2.高prl血症病因的鉴别 在确定存在高prl血症后，应进一步作出病因诊断。首先应详细询问病史，以判明高prl血症是否因药物引起。其次应测定肝、肾功能，以确定高prl血症是否因肝硬化或肾衰引起。tsh、t3、t4的测定是必要的，如tsh、t3、t4均显著升高，可能为垂体tsh瘤引起的高prl血症；如tsh升高而t3、t4降低，可能为原发性甲减引起的高prl血症。同时应测定血gh、acth及皮质醇水平，以明确是否存在gh瘤和acth瘤，因为它们都可引起高prl血症。fsh/lh和α亚单位的测定有助于促性腺激素瘤和无功能垂体腺瘤的诊断，这对鉴别高prl血症的原因也有价值。 垂体ct、MRI检查及血prl测定对病因诊断具有重要意义。一般来说，如ct、MRI有阳性发现，血prl水平超过9.1nmol/l(200ng/ml),则prl瘤的诊断可以确立。血prl水平与肿瘤大小密切相关，大腺瘤血prl水平多在11.38nmol/l(250ng/ml)以上，而微腺瘤则多在9.1nmol/l(200ng/ml)以下。如血prl水平仅轻至中度升高(低于9.1nmol/l)而ct、MRI显示有大腺瘤，则此肿瘤往往并非真正的prl瘤，属于所谓假性prl瘤。 近年，有人用11c标记的多巴胺d2受体拮抗剂甲基螺哌隆和雷氯必利作pet显像，不仅具有诊断意义，而且可预测多巴胺受体激动剂的疗效。一般来说，可显像者对多巴胺受体激动剂反应良好。