口腔颌面科

视网膜血管炎可分为动脉炎，静脉炎，毛细血管炎3种类型，其临床表现不尽相同，下面将简要介绍它们各自的眼部病变的特点。

1.视网膜静脉炎和静脉周围炎

视网膜静脉炎和视网膜静脉周围炎是视网膜血管炎中常见的类型，临床上主要表现为包绕血管的血管鞘或衬于静脉血管内壁的内套，从视盘至周边视网膜的任何视网膜静脉均可受累，可呈节段性受累，也可是全程受累，最早的静脉炎改变有限局性视网膜静脉扩张或其走行不规则，伴有血流变暗，血管周围开始聚集多形核白细胞，以后淋巴细胞，巨细胞或类上皮细胞大量聚积于静脉周围形成血管鞘，如炎症消退，血管鞘可完全消失，也可永久存在，如炎症持续存在，则出现继发性改变，如血管的玻璃样变性，管腔狭窄或闭塞，血栓形成，血管壁坏死甚至破裂，此可导致视网膜出血，水肿，渗出，毛细血管扩张，微动脉瘤，视网膜新生血管膜形成(图2)等改变，如视网膜血管出血或新生血管出血，可导致增殖性玻璃体视网膜病变，增殖性病变的牵引可导致视网膜脱离。

2.视网膜动脉炎

视网膜动脉炎的表现在临床上有很大变异，免疫复合物沉积于毛细血管前小动脉，引起微梗死，出现棉絮斑，此种改变可见于系统性红斑狼疮，皮肌炎和一些感染因素所引起的视网膜动脉炎，小动脉分支的炎症可以表现为围绕血管腔的结节性白斑，但不会超出动脉壁，此种类型见于眼弓形虫病，梅毒，结核，带状疱疹病毒性视网膜病变，此种斑块状改变消退缓慢，可不留任何痕迹，也可留下轻微的瘢痕，动脉炎可导致动脉的不规则白鞘，白鞘可是节段性的，也可是全程性的，严重的动脉炎可使血管血流完全中断，引起大片状视网膜坏死和出血，此种严重视网膜动脉炎可见于结节性动脉炎，wegner肉芽肿，churg-strauss综合征，巨细胞动脉炎，takayasu病，单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒所引起的视网膜炎或急性视网膜坏死综合征。

3.视网膜毛细血管炎

患者多有视物模糊，视物变形，眼前黑影等症状，视力下降一般不明显，但在黄斑受累时可有明显的视力下降，患者视网膜无明显的出血，渗出，血管鞘，新生血管等改变，但患者可有轻度视网膜水肿，黄斑囊样水肿，长期的慢性炎症患者也可出现增殖性改变，荧光素眼底血管造影检查发现有广泛的视网膜微血管渗漏。

1.常规检查

包括全血细胞计数、血沉和c反应蛋白。血清中il-2、可溶性il-2受体il-6、γ-干扰素、肿瘤坏死因子等水平升高往往提示患者有全身性疾病血清中细胞间黏附分子-1(icam-1)和vonwillebrand因子水平升高往往提示血管炎处于活动状态。

2.免疫学技术

为了排除或确定一些感染性视网膜血管炎，如单纯疱疹病毒、人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒等感染所致的血管炎，应使用酶联免疫吸附试验、免疫荧光、western印迹试验和其他免疫学技术测定特异性抗体，尤其是确定igm型抗体。利用聚合酶链反应(pcr)扩增病原体的dna对感染性视网膜血管炎的诊断有重要帮助，但应注意严格遵守实验操作规程，避免假阳性和假阴性结果。

3.其他辅助检查

(1)荧光眼底血管造影检查(ffa)可以显示受累血管的荧光渗漏及血管壁染色。血管充盈迟缓或者不充盈，血管充盈呈节段状。视网膜可以有无灌注区，其周围有微血管瘤和视网膜内微血管异常，严重者可以出现新生血管，玻璃体积血。晚期呈强荧光。 (2)眼内活组织检查虽然在临床应用上受到一定的限制，但在怀疑感染、恶性肿瘤和类肉瘤病等时，应考虑进行此项检查。

诊断 视网膜血管炎的诊断主要根据病史，眼部表现，荧光素眼底血管造影检查和一定的实验室检查，病史询问对获得特异性诊断可提供诊断依据，虽然血管鞘，血管管径的改变，荧光素眼底血管造影检查显示视网膜血管染料渗漏和血管壁染色是血管炎的常见临床表现，但受累的血管，炎症的病程，伴有的其他眼部炎症(如肉芽肿性或非肉芽肿性前葡萄膜炎，玻璃体雪球状混浊，串珠状混浊，睫状体平坦部和玻璃体基底部雪堤样改变，视网膜炎，视网膜脉络膜炎，脉络膜肉芽肿等)和全身性疾病(如皮肤病变，关节炎，神经系统病变，消化系统病变，呼吸系统病变和泌尿系统病变等)都可能对特异性诊断提供重要的线索，对一些可疑的患者进行相应的实验室和辅助检查将有助于确定特异性诊断。 鉴别诊断 注意与急性视网膜坏死综合征(arn)相鉴别，急性视网膜坏死综合征是由带状疱疹病毒或单纯疱疹病毒等引起的一种坏死性视网膜炎，可发生于正常人，也可发生于免疫功能受抑制的患者，典型地表现为周边部全层坏死性视网膜炎，以闭塞性动脉炎为主的视网膜血管炎，中等度以上的玻璃体混浊和炎症反应，后期易发生视网膜脱离，不少患者有明显的前房炎症反应，此种疾病中的视网膜血管炎主要为动脉受累，可见血管变细和血管鞘形成，视网膜坏死病灶有清晰的边界，提示为一种缺血性坏死，也可看到静脉血管鞘和视网膜内出血，相当于荧光素眼底血管造影检查中的小动脉消失和微血管无灌注区域。