妇科

我国以≥4000g为巨大胎儿。迄今为止，尚无在宫内准确估计胎儿体重的方法，大多数巨大儿在出生后诊断，常用的预测胎儿体重的方法为临床测量和超声测量，胎儿体重的临床预测：

1.孕妇估计

根据本次和上次妊娠子宫大小，有分娩经历的孕妇常常能较准确地估计出本次妊娠的胎儿体重，chauhan等(1994)研究孕妇估计，临床估计和超声估计胎儿体重的结果，发现三者估计胎儿体重的准确率(误差10%以内)分别为70%,66%和42%.

2.临床估计

比较临床估计和超声估计胎儿体重的准确性，显示两者估计胎儿体重的准确率分别为67%和66%,临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为296g和194g,临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为10.1%和9.3%,比较临床估计和超声估计胎儿体重达到或超过4000g的准确性，两者估计胎儿体重的准确率分别为58%和51%,临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差分别为245g和500g,临床估计和超声估计胎儿体重的平均误差率分别为9.4%和11.7%.

巨大胎儿的诊断： 一、病史及临床表现有巨大儿分娩史、糖尿病史及过期妊娠史，孕妇多肥胖或身材高大。妊娠晚期出现呼吸困难、腹部沉重及两肋胀痛等症状，孕期体重增加迅速。 二、腹部检查腹部明显膨隆，胎体大，宫底明显升高，先露部高浮，昕诊胎心正常有力但位置稍高，若为头先露胎头胯耻征阳性。 三、辅助检查(一)首要检查1.超声检查估计胎儿体重(1)用于测量参数的超声切面：★双顶径(bpd):双顶径应在丘脑水平做头颅横切面。超声图像：头颅呈椭圆形，丘脑两半球居中央，其间为第三脑室，中线两侧应基本对称，图像前三分之一处可见透明隔。测量据点可置于近场颅板的外缘及远场颅板的内缘，两点之间垂直穿过第三脑室之间的距离即为双顶径。★头围(hc):头围的测量切面与双顶径测量切面完全相同，可在测量双顶径的同一切面上进行。不同的是要将测量据点完全放置在颅板的外缘，打点或划线均要完全包围在头颅的最外缘。如果仪器不能直接读出所划出的头围，也可分别测双顶径及枕额径，用公式计算出头围。公式：头围=(双顶径+枕额径)×1.57★腹围(ac):腹围的标准切面：胎儿腹部胃泡水平横切面。超声图像：基本呈圆形，背侧脊柱呈圆形，左侧为胃泡暗区，腹前壁完整，看不到脐静脉入腹壁，可见到肝门静脉或静脉导管。图像中不要包括有肾脏或心脏的影像。掌握了这些特点，一定可获得最佳的标准腹围测量切面。方法与测头围相同。★股骨长度(fl):测量股骨时超声声束应完全与股骨呈垂直方向，要包括全部骨干，但不包括远端的骨骺。 (2)最常用的体重计算公式：★hadlock等用多项参数所得出的公式，日前公认较好，许多高档超声仪器中设有产科软件，多用其公式。如果仪器有此设备，只要将所测数据一一输入，仪器会自动报出所得的估计体重。如果仪器无此设备，就需要自己将数据代入公式进行运算。但应注意数据准确计算，不要有错误。log10出生体重=1.3596-0.00386×ac×fl+0.0064×hc+0.00061×bpd×ac+0. 0424×ac+0. 174×fl★shepard等用双顶径及腹围计算：log10出生体重=-1.7492+0.166×bpd+0.046×ac-2.646×ac×bpd/1000(3)巨大胎儿的超声诊断：巨大胎儿超声诊断方法与估计胎儿体重一样。用同样的测量参数，推算出胎儿体重。也可以单项参数估测巨大胎儿，如bpd≥9.5cm,fac≥35cm,fl≥7.5cm,均提示巨大胎儿可能。三者中以fac最为敏感。近年来国内有学者用B超测量胎儿肱骨软组织厚度预测巨大胎儿，认为如果以胎儿肱骨软组织厚度≥11mm为截断值，预测巨大儿的灵敏度可达91.3%.2.宫高、腹围预测胎儿体重 “宫腹法”是粗略估计胎儿体重简单易行的方法，它的精确性虽不及B超，但对于B超水平不够的基层医院，“宫腹法”不失为一种很好的方法。目前临床上常用以下几种公式估计胎儿体重[所有公式的胎儿体重(g)用w表示，测量的数值单位均为cm]: (1)宫高>35cm,宫高+腹围>140cm,先露浮动不易衔接，提示巨大胎儿。 (2)胎儿体重=(宫高-n)×155,n为常数，先露位棘下时，n=11,先露达棘平或棘上1cm时，n=12,先露位棘上2cm以上时，n=13.(3)胎儿体重=宫高×腹围+150(4)胎儿体重=2900+0.3×宫高×腹围(5)胎头衔接者，胎儿体重=腹围×宫底高+200;胎头浮动或臀位者，胎儿体重=腹围×宫底高；胎膜已破胎头衔接者，胎儿体重=腹围×宫底高度+300.(二)次要检查血糖水平在普通孕妇中，孕24~28周时，ogtt中的空腹血糖(fpg)>5.0mmol/l,预测巨大儿(>4000 g)的敏感性为100%,特异性为64%.(三)检查注意事项超声检查由于对胎儿无害，方法简捷，可重复性强，成为目前最常用的检查方法。但超声诊断仍有不足之处，存在一定程度的假阴性或假阳性，临床上除了尽可能做到标准要求，还应当结合临床有关资料适当考虑结果。影响超声对巨大胎儿诊断的因素有： 1.所采用的测量切面不标准 未按所要求的切面来进行测量。其原因可能是操作人员不够熟练，对标准切而掌握不好，也可能由于仪器分辨率差，测量标尺不精确。 2.胎儿位置影响 胎位常影响对标准切面的获取，尤其在孕末期，儿头入盆，头俯屈，胎体过度屈曲，均不易获得理想的超声断面图像。 3.超声探头所能探达的范围有限 胎儿过大，尤其是月后胎儿腹围太大，而探头的范围有限，常不能将过大胎儿的身体部分完全包括在图像之内。测量时只能估计可能超出的范围，使所得数据出现误差。鉴别诊断： (1)双胎妊娠：妊娠晚期也可出现呼吸困难，甚至不能平卧，行动不便等。检查子宫大于相应孕周的单胎妊娠，孕中、晚期腹部可触及两个胎头或多个小肢体。可在腹部两个部位听到频率不同的两个胎心音，B型超声检查两个胎头可以确诊。 (2)羊水过多：也可使孕妇自觉腹部胀痛、呼吸困难、行动不便等，腹部检查子宫过度增大，充满液体，腹壁及子宫壁紧张，张力大，胎位不易查清，胎心遥远或听不清。B超检查羊水指数>18cm或羊水最大暗区垂直深度>7cm可明确诊断。

诊断标准 应用目前的方法尚不能在产前准确地预测巨大胎儿，巨大胎儿的确诊只能根据出生体重来诊断，由于至今尚无理想的方法，临床上主要是依靠临床测量和B超测量估计胎儿的体重，临床的指标和计算方法很多，但准确性均不理想。 1.临床测量 子宫底高度，腹围是临床常规检测的指标，由于方法简便，广泛应用于临床。 根据宫高和腹围计算新生儿出生体重的公式很多，但是准确性均不理想，可以用于初步诊断，根据子宫底高度，腹围计算新生儿出生体重，诊断巨大胎儿，临床上存在很大的误差，受到孕妇的肥胖程度，身高，羊水量等因素的影响，这里仅举例比较简单的计算方法。 曾芝等根据宫高，腹围计算胎儿体重的公式为 公式1:胎儿体重=(宫高-n)×150 当胎先露在坐骨棘平面以下时，n=11;当胎先露为0至-1时，n=12;当胎先露为-2以上时，n=13. 公式2:胎儿体重=宫高×腹围+150 168病例的结果表明：公式(1)和(2)的估计体重的误差在100g以内者的比例分别为63%和51%. 袁东生等提出的公式如下： 公式3:胎儿体重=宫高×腹围+200 公式4:胎儿体重=宫高×子宫的宽度×4.5 1996年罗来敏等应用两步判断巨大胎儿，第一步计算宫高与腹围的乘积，当宫高×腹围>3700时，再用以下回归公式计算胎儿体重： 公式5:胎儿体重=2900+宫高×腹围 根据该公式，巨大胎儿的符合率为78%,标准差为250g,准确性高于其他指标。 2.超声测量 有许多学者根据超声检查的胎儿径线估计新生儿的出生体重，常用的径线为胎儿双顶径(bpd)或胎儿头围(hc),胸径(td)或胸围(tc),腹径(ad)或腹围(ac),股骨长度(fl)等，胎儿体重的计算方法很多，但准确性均在10%左右，特别是在胎儿偏大或偏小时，预测的误差更大，最早用于预测胎儿体重的超声指标是bpd,卓晶如(1980)对374例次孕妇的双顶径检查，当bdp为10cm时新生儿出生体重为3925g±323g,10.2cm时为4000g,10.4cm为4290g,罗来敏等报道当双顶径>10cm者90%为巨大胎儿，因此，超声检查的胎儿双顶径在预测巨大胎儿中有很大的参考价值，ac和fl在预测胎儿体重中也扮演了十分重要的角色，ac可能是单项指标中预测巨大胎儿相对较准确的指标，menon(1990)和keller(1990)在妊娠20周开始系统地监测胎儿的ac,若ac的增长数量大于平均值，巨大胎儿的发病率升高，fl是胎儿长骨发育的指标，fl与胎儿的臀顶径呈线性相关，在预测胎儿体重中有独特的作用，联合其他指标可提高预测的准确性。 随着计算机技术的发展和普及，预测胎儿体重的公式越来越复杂，联合应用多个超声检查指标时预测胎儿体重的基本点，早期提出并且广泛流传的联合预测公式是1982年shephard等利用bpd和ac预测新生儿出生体重公式的： 公式6:log10(bw)=-1.7492+0.166×bpd+0.046×ac-2.646×ac×bpd/1000 bw时新生儿的出生体重，单位为g,log10是以10为底的对数，bpd和ac的单位为厘米(cm),因此，hadlock提出应用tc,ac和fl预测胎儿体重的计算公式： 公式7:log10(bw)=1.5662-0.0108(tc)+0.0468(ac)+0.171(fl)+0.00034(td)2-0.003685(ac×fl) 式中bw的单位为克(g),tc,ac和fl的单位为厘米(cm),大部分预测胎儿体重的公式均是通过统计学的多元回归的方法得到的，在预测巨大胎儿体重时偏差均较大，另外尚有许多其他的计算方法，dubose等提出计算胎儿的体积的方法，复旦大学妇产科医院李笑天等曾采用人工神经网络的方法预测胎儿体重。 根据近10年的文献报道，预测巨大胎儿的敏感性仅为60%,特异性为90%,1996年adashek等认为根据目前的方法预测胎儿体重，当预测值>4000g时，不管新生儿实际上是否巨大胎儿，剖宫产的比率明显升高，因此，目前根据超声检查的胎儿径线预测胎儿体重的方法的优点尚未得到证明，但是，超声检查的数据可以为临床产科医师提供参考，临床诊断巨大胎儿要根据临床病史，腹部检查，宫底高度和腹围，以及超声测量的胎儿径线，综合分析，结合临床经验诊断巨大胎儿。 鉴别诊断 主要与过期妊娠与羊水过多相鉴别，鉴别要点： 1.根据病史是否为过期妊娠。 2.B超检查区别巨大胎儿及羊水过多。