产科

一、流产的主要症状为出血与腹痛

1、阴道流血：在妊娠3个月内流产者，开始时绒毛和蜕膜分离，血窦开放，即开始出血，当胚胎全部剥离排出，子宫强力收缩，血窦关闭，出血停止，故早期流产的全过程均伴有阴道出血，晚期流产时，胎盘已形成，流产与早产及足月产相似，一般流血不多。

2、腹痛：早期流产开始流血后，宫腔内存有血液特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹疼痛，晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血前即有腹痛。

腹痛与流血多数是进行性的，与其临床经过及进度有关。

二、流产的临床分型

流产大多有一定的发展过程，虽然有的阶段在临床表现不明显，且不一定按顺序发展，但一般不外后列几种过程，即临床分型：先兆流产，难免流产，不全流产和完全流产，过期流产为流产发展的另一种特殊情况，习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的，但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型。

1、先兆流产(threatened abortion):有流产的表现，但经保胎处理后，可能继续妊娠至足月者，常发生在妊娠早期，仅有少量阴道流血，伴发轻微的间歇性子宫收缩，检查时子宫口未开大，羊膜囊未破裂，子宫大度与停经月份相符，妊娠试验阳性。

2、难免流产或不可避免流产(inevitable abortion):有以上过程，但胚胎继续与子宫壁分离，流血时间长，出血量增多，超过正常月经量，且有血块排出，阵发性下腹部疼痛加剧，为痉挛性或为坠胀感，检查子宫口逐渐开大，妊娠月份较大的，有的羊膜囊已膨出或破裂；有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口，流产势必发生，妊娠已不能继续。

3、不全流产(imcomplete abortion):常发生于较晚期妊娠(10周以后),胎盘正在发育或已形成，流产时胎儿及部分胎盘排出，整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上，子宫不能很好收缩，以致阴道流血甚多，残留的胎盘日久可形成胎盘息肉，反复出血，且易诱发感染。

4、完全流产(complete abortion):通过先兆及难免流产过程，在短时间内胚胎组织完全排出，流血，腹痛停止。

5、稽留流产(missed abortion):亦称过期流产或死胎不下，系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1~2个月内排出，因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产，孕妇多有早期妊娠先兆流产经过，此后子宫不再长大，反渐缩小，且亦不象一般妊娠那样柔软，妊娠试验从阳性变为阴性，胎盘机化与子宫壁紧密粘连，不易分离，另一方面因性激素不足，子宫收缩力降低，不易排出而稽留宫腔，胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留宫腔时间愈长，引起凝血功能障碍的可能性愈大，近年来B超广泛应用于临床，停经6~7周时即可探及胎囊，胎芽，如疑及胚胎停止发育，可用B超观察，及时做出诊断及处理，故有人提出现今是否再用稽留流产一词，但临床上也有症状不明显，未引起患者注意，来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。

6、习惯性流产(habitual abortion):连续3次以上自然流产称为习惯性流产，且流产往往发生于同一月份，而流产的过程可经历前述的临床分型。

诊断流产一般并不困难。根据病史及临床表现多能确诊，仅少数需进行辅助检查。确诊流产后，还应确定流产的临床类型，决定处理方法。

1.病史

应询问患者有无停经史和反复流产的病史，有无早孕反应、阴道流血，应询问阴道流血量及其持续时间，有无腹痛，腹痛的部位、性质及程度．还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排出等。

2.查体

观察患者全身状况，有无贫血，并测量体温、血压及脉搏等。在消毒条件下进行妇科检查，注意宫颈口是否扩张，羊膜囊是否膨出，有无妊娠产物堵塞于宫颈口内；子宫大小与停经周数是否相符，有无压痛等。并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。检查时操作应轻柔，尤其对疑为先兆流产者。

3.辅助检查

对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。 (1)B型超声显像目前应用较广。对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B型超声检查加以确定。 (2)妊娠试验用免疫学方法，近年临床多用试纸法，对诊断妊娠有意义。为进一步了解流产的预后，多选用放射免疫法或酶联免疫吸附试验，进行hcg的定量测定。

一、首先应确定是否流产 1、详细询问病史：有无停经史，有无阴道流血，流血量，性质，是否伴有腹痛及其他排出物等。 (1)流产时子宫出血量一般较异位妊娠为多；与其他异常妊娠亦不同，异位妊娠多为点滴阴道流血；葡萄胎之流血常为暗红色，也可反复流血，甚至发生大量阴道流血，如仔细检查，有时在血中可查到水泡样 组织，功能失调性子宫出血则多发生在生育期年龄的两端，其发生在40岁以上者常有停经史，虽阴道大量流血，但多无腹痛，很少杂有其他排出物，凡此种种情 况，结合孕产史及有无避孕措施，不难区别，如有疑问，可行诊断性刮宫，经病理检查，多可确诊；也有利于治疗，不少流产病例，确实误诊为功血，子宫肌瘤患者 无明显停经史而有月经过多及不孕史，检查子宫大，如可触及肌核，则诊断更为明确。 (2)流血距末次月经时间：即从末次月经至开始发生阴道流血的时间，在异位妊娠常较短；而在流产，葡萄胎则较长。 (3)流出血液的颜色：流产开始时为鲜红，时间长方变为暗红色或褐色，异位妊娠常为少量，色淡红或褐色；葡萄胎则常为暗红色。 (4)腹部疼痛：流产，葡萄胎腹痛一般较轻，为阵发性，多在下腹部中央，异位妊娠为一侧性下腹剧烈疼痛，可波及全腹，1~2日后逐渐减轻，功血时多无下腹部疼痛，子宫肌瘤可能有盆腔沉重感或痛轻。 (5)了解停经后有无早孕现象及流产之诱因，如性生活，负重，旅游等。 2、双合诊：注意子宫的位置，大小，形态，硬度，子宫峡部是否特别柔软，犹如子宫体部与子宫颈部失去连续性；两侧附件有无包块或压痛，抵抗；子宫颈口有无糜烂，出血，有无子宫颈息肉；并须鉴别流血是否出自子宫，如为流产，则流血必定来自子宫。 3、辅助检查。 二、确定为何种流产 各种流产所表现之临产经过不同，其处理原则亦不同，故必须确定何种流产。 阴道流血量少，子宫口未开大，子宫大度符合停经月份者，为先兆流产，子宫口开大，羊膜囊突出，或已破裂，阴道流血量甚多，则为难免流产，出血多，排出部分组织，子宫小于停经月份，为不全流产，有先兆流产史，子宫口未开大，开始时流血量多，胚胎组织排出后，阴道流血迅速减少或停止，检查子宫口已闭，子宫收缩良好，为完全流产，子宫体小于停经月份，妊娠试验阴性，则为过期流产。 习惯性流产 首先了解流产原因，强调夫妇同时诊断，不仅查女方，应重视男性因素，有条件的医院均已设立遗传优生咨询门诊，习惯性流产的诊治为其重要内容之一。 1、详细询问既往妊娠史，既往病史，家族遗传史，有可疑遗传病史应绘制家谱图。 2、进行全身系统检查及妇科检查。 3、进行必要的化验及辅助检查，男方：精液常规，血型，染色体等，女方：阴道细胞涂片，宫颈评分，基础体温，血型，染色体，B超检查子宫发育情况有无畸形等。 4、可根据情况进一步检查： (1)疑子宫畸形除B超外，可行子宫输卵管造影，子宫镜，腹腔镜检查。 (2)疑内分泌异常，检查空腹血糖，可结合基础体温行子宫内膜病理检查及放免查孕酮，lh,fsh,prl,e2,t3,t4,tsh,17-oh,17-cu等检查，必要时可行颅脑ct,了解脑下垂体有无微腺瘤等。 (3)疑特殊感染可查巨细胞病毒，弓形体，衣原体检查。 (4)有不良环境接触史者，行sle,微核，染色体畸变率检查。 (5)疑abo血型不合者，进一步检查抗体效价，如妊娠期进行间段检查，抗体效价是否有改变，接受治疗后效价是否下降。 三、有无流产合并症 流产必须与功能性子宫出血，输卵管妊娠，葡萄胎，子宫肌瘤，绒毛膜上皮癌等进行鉴别，此外还应鉴别各种类型的流产，以便明确诊断，根据不同类型选择不同的治疗。