血液病科

血友病
血友病为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病,其共同的特征是活性凝血活酶生成障碍,凝血时间延长,终身具有轻微创伤后出血倾向,重症患者没有明显外伤也可发生“自发性”出血。
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高发群体
常幼年发病
传染
无传染性
症状

常见症状:皮肤出血斑、出血不能自发停止、出血不止        1.皮肤、粘膜出血 由于皮下组织、齿龈、舌、口腔粘膜等部位易于受伤,故为出血多发部位。幼儿多见于额部碰撞后出血/血肿,但皮肤、粘膜出血并非是本病的特点。


2.关节积血 是血友病 a 患者常见的临床表现,常发生在创伤/行走过久/运动之后引起滑膜出血,多见于膝关节,其次为踝、髋、肘、肩、腕关节等处。关节出血可以分为三期:

a.急性期:关节腔内及关节周围组织出血,导致关节局部发热、红肿、疼痛。继之肌肉痉挛、活动受限,关节多处于屈曲位置。

b.全关节炎期:多数病例因反复出血,以致血液不能完全吸收,白细胞释放的酶以及血液中其他成分刺激关节组织,形成慢性炎症,滑膜增厚。

c.后期:关节纤维化/关节强硬、畸形、肌肉萎缩、骨质破坏、关节挛缩导致功能丧失。膝关节反复出血,常引起膝屈曲、外翻、腓骨半脱位,形成特征性的血友病步伐。


3.肌肉出血和血肿 在重型血友病 a 常有发生,多在创伤/肌肉活动过久后发生,多见于用力的肌群。


4.血尿 重型血友病 a 患者可出现镜下血尿或肉眼血尿,多无疼痛感,亦无外伤史。但若有输尿管血块形成则有肾绞痛的症状。


5.假肿瘤(血友病性血囊肿)囊肿可以发生在任何部位,多见于大腿、骨盆、小腿、足、手臂与手,也有时发生于眼。


6.创伤或外科手术后出血 各种不同程度的创伤、小手术都可以引起持久而缓慢的渗血或出血。


7.其他部位的出血 消化道出血可表现为呕血、黑便、血便或腹痛,多数患者存在原发病灶如胃、十二指肠溃疡;咯血多与肺结核、支扩等原发病灶有关;鼻衄、舌下血肿通常是血友病 a 患者口腔内损伤所致;舌下血肿可致舌移位,若血肿向颈部发展,常致呼吸困难;颅内出血常是血友病患者的死因。


8.由出血引起的压迫症状及其并发症 血肿压迫神经,可导致受压神经支配区域麻木、感觉丧失、剧痛、肌肉萎缩等;舌、口腔底部、扁桃体、咽后壁、前颈部出血,则可引起上呼吸道梗阻,导致呼吸困难,甚至窒息而死,局部血管受压迫,可引起组织坏死。


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检查项目
一般项目
血小板计数正常,束臂试验阴性,出血时间正常,血块回缩正常;凝血酶原时间正常,凝血酶时间正常,纤维蛋白原定量正常;凝血时间延长为本病的特征,但仅在fⅧ:c活性低于1%~2%时才延长,>4%可正常。
初筛试验
凝血酶原消耗试验(pct)、白陶土部分凝血活酶时间(aptt,当Ⅷ、Ⅸ的活性30%时,即可延长,可以检测轻型病例)、简易凝血活酶生成试验(stgt)有助于轻型和重型血友病a、b的诊断。
确诊试验
可用aptt、stgt、biggs凝血活酶生成(biggstgt)纠正试验来鉴定血友病类型。如凝血酶原消耗及凝血活酶生成试验不正常时,可做纠正试验。正常血浆经硫酸钡吸附后,尚含有fⅧ、fⅪ;正常血清中含有fⅨ、ixa因子,因此如果患者血浆的部分凝血活酶时间仅被正常硫酸钡吸附血浆纠正时,为fⅧ缺乏症;仅被正常血清纠正时,为fⅨ缺乏症;如二者皆可纠正,则为ixa因子缺乏症。可将三者加以鉴别。
fⅧ、fⅨ、ixa因子活性测定
采用凝血酶原时间一期法,将已知有关因子缺乏的血浆作为基质血浆,加入兔脑浸出液、白陶土悬液、氯化钙及不同稀释度血浆或血清后,按凝固时间制成有关因子活性曲线后,对受检标本进行换算。
fⅧrag的测定
血友病a患者血浆中含量正常或增高。
fⅧcag的测定
在血友病a患者中,血浆Ⅷ:cag与Ⅷ:c平行减少。
vwfag的测定
血友病a患者正常或增高。
基因诊断
血友病分子水平存在着显著的遗传异质性,基因诊断血友病是一种有效精确快速的方法,目前主要采用pcr进行基因分析。
血友病a携带者及胎儿期的诊断和遗传咨询
大多数血友病a携带者血浆中因子Ⅷ:c的水平仅为正常妇女平均值的50%.近年来,大多数人认为检测Ⅷ:c与Ⅷr:ag的意义较大,70%~98%的携带者比值小于正常。在妊娠第8~12孕周,通过胎儿镜羊膜穿刺或绒毛取样,用放射免疫微量法测定Ⅷr:ag及Ⅷ:c,可在产前诊断胎儿是否患血友病,以便考虑中止妊娠问题。近年来基因诊断技术的开展,目前已应用于对传递者及产前的检查。
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诊断和鉴别
1.血管性假血友病 又称vonwillebrand氏病,为常染色体显性遗传、iii型为隐性遗传,男女均可患病。 家系调查也有助于区别;出血时间延长、阿司匹林耐量试验阳性,血小板粘附率降低,对瑞斯托霉素血小板无聚集反应,血浆中因子Ⅷ:c/Ⅷr:ag的比例增高或正常,血浆中vw因子缺乏或减少,而血友病a除Ⅷ,c和Ⅷ:c/Ⅷ:ag比例降低外,其他实验室检查均正常。 2.获得性第Ⅷ因子减少 常见于甲亢、弥散性血管内凝血等疾病,以往无出血史,无家族史,两性均可发病;临床伴有原发性疾病症状和体征,凝血因子的减少除第Ⅷ因子外尚有其他因子不足,不难与血友病a鉴别。 3.凝血酶复合体减低症 出血症状及凝血时间与血友病a相似,但患者凝血酶原时间延长,维生素k治疗有效。
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