内分泌与代谢科

1型和2型糖尿病临床表现不一样，各有特点，男，女发病率无明显差异，家族中母亲患有糖尿病，下一代糖尿病的发病率高。

1.1型糖尿病

此型患者发病率占糖尿病发病率的10%,40岁以前发病多见，大多数需胰岛素终生替代治疗，有典型的多饮，多食，多尿及体重减少即“三多一少”症，当遇有应激，感染，手术，停用降糖药时，易并发酮症酸中毒，极少数患者也可出现高渗性非酮症糖尿病昏迷，久病，血糖控制不良的患者，肾病发生早，临床表现严重，当临床出现大量蛋白尿，同时并发高血压，肾性贫血，氮质血症时，患者最后可能死于尿毒症。

2.2型糖尿病

此型患者占糖尿病发病率的90%,40岁以后发病多见，大多数患者无“三多一少”症，仅在出现并发症或健康查体时发现，体型较肥胖，发病后体重可较前短时间减轻，早期在餐前可有低血糖反应，并且终身仅需口服降糖药就能使血糖达标，仅有少数患者口服降糖药失败后，必须依靠胰岛素治疗，这类患者中一部分注射一段时间胰岛素后，使胰岛功能得到恢复，再给口服降糖药，仍可有效，另一部分患者则终生需胰岛素治疗，当遇有感染，应激，手术等诱因，也可发生酮症酸中毒，年龄越大，以往无糖尿病病史患者，高渗性非酮症糖尿病昏迷的发病率越高，此型患者绝大多数死于心，脑血管并发症，也可并发糖尿病肾病，但较1型糖尿病少见。

1.尿糖测定

尿糖阳性者不要仅考虑妊娠期生理性糖尿，应进一步做空腹血糖检查及糖筛查试验。

2.空腹血糖测定

两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/l者，可诊断为糖尿病。

3.糖筛查试验

我国学者建议在妊娠24~28周进行gdm筛查，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖值≥7.8mmol/l为糖筛查阳性，应检查空腹血糖。空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量试验(ogtt).

4.ogtt

我国多采用75g糖耐量试验，指空腹12小时后，口服葡萄糖75g,其正常上限为：空腹5.6mmol/l,1小时10.3mmol/l,2小时8.6mmo1/l,3小时6.7mmol/l.其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

诊断 妊娠期糖尿病是糖尿病的一种特殊类型，其诊断与其他疾病一样需要综合征状，体征，病史，实验室检查结果和其他资料，其中血糖测定至关重要，但多数妊 娠期糖尿病孕妇无明显自觉症状，空腹血糖也正常，因此，妊娠期仅依靠空腹血糖检查，容易导致漏诊，另外，妊娠期孕妇肾糖阈明显下降，尿糖不能准确反映机体 的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖检查来筛查和诊断妊娠期糖尿病，妊娠期糖尿病只能依靠血糖筛查，异常者进行口服糖耐量试验确诊。 1.妊娠期糖尿病的筛查 gdm筛查时间，办法及标准尚未完全统一。 (1)妊娠期糖尿病的筛查方法：目前最常采用的筛查方法为50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test,gct)简称50g糖筛查，该方法是由osullivan 1964年提出的，进行筛查时随机口服50g葡萄糖(将50g葡萄糖溶于200ml水中，1次服下),服糖后1h取静脉血查血糖，国外学者推荐进食后和空 腹均可进行糖筛查，为避免早餐和50g葡萄糖同时服用，影响筛查结果，目前国内一些医院建议空腹状态下服用50g葡萄糖，或者早餐仅含少量碳水化合物，有 文献报道gct与ogtt结果不甚一致，gct≥10.2mmol/l的妊娠妇女，有43% ogtt正常，另有报道，gct≥11.1mmol/l仍不能诊断gdm,其中20%的妊娠妇女ogtt仍正常，gct高达13.3mmol /l,ogtt仍有正常者，而空腹血糖(fasting blood glucose,fbg)与ogtt相关性更好，fbg≥5.6mmol/l,96%经ogtt诊断为gdm,agarwal等研究显示：gdm高发人 群，可以以fbg代替gct,此法仅3.7%妊娠妇女诊断错误，目前，我国仍以50g糖筛查方法对妊娠期糖尿病进行筛查，空腹血糖可作为参考。 (2)筛查人群的选择：哪些妊娠妇女须行gdm筛查一直存在争论，第一，二，三届国际gdm会议建议对全部妊娠妇女均行gdm的筛查，第四届国际 gdm会议则建议行选择性筛查，美国糖尿病协会(ada)将高龄，肥胖，一级亲属有糖尿病患者，有gdm史，巨大儿生产史及难以解释的死胎史列为gdm危 险因素洧上述危险因素者应作为gdm筛查的重点人群；认为在非gdm高发种族中，同时具有以下特征者为gdm低危人群： ①年龄<25岁； ②体重正常 (妊娠前bmi≤25); ③无糖尿病家族史； ④无不良孕产史(巨大儿，死胎，死产及畸胎史),不必作为筛查对象。 但有研究发现，具有上述4项低危特征者仅占妊娠妇女总数的10%~11%,为减少10%的筛查人群，却可能使4%gdm漏 诊，baliutaviciene等的研究亦证实，根据ada的建议，对低危人群不进行gct,筛查，将使10.9%的gdm漏诊，目前，国内经济条件较 好的地区多数进行普遍筛查，而一些偏远落后地区尚未开展gdm筛查，具体行普遍筛查还是选择性筛查，各地可根据具体条件而定。 (3)筛查时间的选择：目前公认的筛查时间是妊娠24~28周，多数学者认为妊娠期胎盘分泌的胎盘泌乳素及雌孕激素对胰岛素有拮抗作用，其分泌高峰 为妊娠24~28周，此时妊娠妇女对胰岛素的需要量达高峰，表现是糖耐量受损，在此期间容易检出gdm,nahtim等对255例妊娠妇女于妊娠 14~18周行50g糖负荷试验(gct),如服糖后1h血糖≥7.5mmol/l视为gct阳性，随后行100g糖的口服糖耐量试验(ogtt)诊断 gdm,gct阴性者于妊娠24~28周重复上述步骤，此法56%gdm患者于妊娠16周左右得到诊断并进行必要治疗，为改善妊娠结局争取时 间，bartha等对3986例妊娠妇女于第1次产前检查即进行gct,以服糖后1h血糖≥7.8mmol/l为阳性，随后进行100g糖的ogtt,统 计有27.7%gdm较早得到诊断，改善其妊娠结局，从而建议将gdm的筛查时间提前到妊娠18周前，未诊断者于妊娠24~24周重复检查1次，目前国内 的筛查时间为妊娠24~28周，如果该次筛查正常但又有糖尿病高危因素存在，应该在妊娠32~34周再复查，对具有多饮，多食，多尿者以及孕早期空腹尿糖 反复阳性等糖尿病高危因素者，应在首次孕期检查时进行血糖筛查以便及早诊断出孕前漏诊的糖尿病患者。 (4)50g糖筛查界值的选择：目前国内以服糖后1h血糖值7.8mmol/l作为界值，如服糖后1h血糖≥7.8mmol/l应进一步行75g葡 萄糖耐量试验(ogtt),coustan等报道以7.8mmol/l做为界值，gdm的检出率为80%~85%,如果将界值降至7.2mmol/l,敏 感性达100%,但特异性较差，需要行ogtt的孕妇由14%增加至23%,国内有学者对1257例孕妇进行50g葡萄糖负荷试验结果表明，血糖值在 7.20~7.79mmol/l之间者，应结合有无gdm高危因素考虑是否须做ogtt,50g葡萄糖负荷试验血糖值≥11.1mmol/l的孕妇，患有 gdm的可能性极大，这部分孕妇应首先检查空腹血糖，空腹血糖正常者再行ogtt,空腹血糖异常者，不须再做ogtt, 总之，对非糖尿病孕妇应用50g葡萄糖负荷试验作为筛选gdm的方法，具有简单易行，敏感性及特异性高等优点，值得推广。 2.妊娠期糖尿病的诊断 对于50g糖筛查实验异常的孕妇须进一步行葡萄糖耐量实验，葡萄糖耐量实验所采用的葡萄糖负荷量及诊断标准目前国际上还不统一，常用的葡萄糖负荷量 及诊断标准如表1所示，多数学者按下述标准诊断：2次或2次以上空腹血糖达到或超过5.8 mmol/l;或者ogtt4项值中至少2项达到或超过标准，可诊断为妊娠期糖尿病，按美国糖尿病资料组标准，空腹血糖正常而服糖后2h血糖为 6.7~9.1mmol/l时，诊为妊娠期糖耐量受损(gestational impaired glucose tolerance test,gigt),按照wh0推荐的ogtt诊断标准，2次血糖值中任何一项异常可确诊妊娠期糖尿病；如果空腹血糖<7.8mmol/l而服糖 后2h血糖为7.8~11.1mmol/l,诊断gigt,ogtt4项值中任何一项异常都会对围生儿有影响，但国际上尚无统一命名，有人称之为gigt 或妊娠期糖耐量单项异常，妊娠期糖尿病患者产后6周及3年内须复查空腹血糖和餐后2h血糖来区分糖尿病，糖耐量减低和正常血糖。 鉴别诊断 1.非葡萄糖尿 ①一部分人尿液中有果糖，乳糖，戊糖，可使班氏试剂出现阳性，葡萄糖氧化酶法试剂特异性高，可区别之。 ②大剂量维生素C,水杨酸，青霉素，丙磺舒也可引起尿糖假阳性反应，应做血糖确诊。 2.肾糖阈降低，慢性肾功能不全，范可尼综合征，少数妊娠妇女，体内血糖正常，肾小管回吸收葡萄糖功能障碍，而出现尿糖阳性，应做血糖或ogtt鉴别。 3.食后糖尿，甲状腺功能亢进症，胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起食后半小时至1h血糖升高，出现糖尿，与糖尿病的鉴别点是空腹和餐后2h血糖正常。 4.应激性糖尿 急性应激状态时，如脑出血，严重外伤，休克等，拮抗胰岛素的激素(如肾上腺素，促肾上腺素皮质激素，肾上腺糖皮质激素和生长激素)分泌增加，可致糖耐量降低，出现一过性血糖升高，但不超过13.9mmol/l(250mg/dl),应激过后1~2周血糖可恢复正常，如原有糖尿病，则应激时血糖超过13.9mmol/l(250mg/dl),应激状态消失后血糖仍高。