消化内科

肛瘘
肛瘘是肛管与肛门周围皮肤相通的感染性管道,其内口通常位于齿线部位,外口位于肛周皮肤上,多系肛管直肠周围脓肿自行溃破或切开引流后,脓腔缩小而形成瘘管。一般具有内口、外口,内口开口部位于齿线的肛隐窝,外口与肛门周围皮肤相通,瘘管可以穿过内、外括约肌和提肛肌向直肠、肛管周围间隙穿通。因原发病灶的感染和粪水仍不断由内口进入管道,故经久不愈。管道多数迂曲,引流不畅,外口常封闭,脓液积聚后可再次形成脓肿。由于反覆发作,可使原来单纯性肛瘘(一个内口,一个外口)成为复杂性肛瘘(一个内口,多个外口).多数肛瘘位于肛管直肠环的下方,为“低位肛瘘”.少数在肛管直肠环的上方,为“高位肛瘘”.临床上将肛瘘分为单纯、复杂和低位、高位,对手术时避免发生括约肌失禁有重要的指导意义。如肛瘘两个出口均在肛管、直肠腔内的称肛内瘘,临床极为少见。本病为一种常见病,任何年龄均可发生,但以青壮年多见,男性多于女性。 肛瘘是指肛痈成脓自溃或切开后所遗留的管腔。有内外两口,或数个外口,外口常有脓水或粪汁流出,其下有条索状物,内口位于肛门齿线部为主要表现的瘘病类疾病,本病发病率占肛门直肠疾病的10%~20%左右,占外科疾病的6%左右。 祖国医学认为,凡孔窍内生成瘘,脓水淋漓不止,久不收口,称之为漏,又名漏疮.<医宗金鉴·外科心法要诀·痔疮篇>说:破溃而出脓血,黄水浸yin,淋漓久不止者,为漏。 瘘的最早记载,见于<素问·生气通天论篇>陷脉为瘘,留连肉腠.以后历代医家均有论述,如<神农本草经>中说:夫大病之主。..痈肿恶疮、痔瘘、瘿瘤。<太年圣惠方·治痔瘘诸方>中还说:夫痔瘘者,由诸痔毒气,结聚肛边。..穿穴之后,疮口不合,时有脓血,肠头肿疼,经久不差,故名痔瘘也。<古今医统>中说:至于成瘘穿肠,窜臀中,有鹅管,年久深远者,...挂线治之,庶可除根。在<疮疡经验全书·痔漏症>中,又称本病为漏疮和单漏。肛漏之名则见于<外证医案汇编>. 肛瘘又名肛漏。<太平圣惠方>曰:“夫痔瘘者,由诸痔毒气,结聚肛边,有疮或作鼠乳,或生结核,穿穴之后,疮口不合,时有脓血,肠头肿痛,经久不差,故名痔瘘也。”这里所言痔瘘,即为肛瘘。然真正的肛漏之名,则见于<外证医案汇编>. <医门补要·医法补要·痔瘘>中说:湿热下注大肠,从肛门先发小疙瘩,渐大溃脓,内通大肠,日久难敛;或愈月余又溃,每见由此成痨者。乘初起,服清热内消散,数帖可愈。若先咳嗽而成漏者,不治。可见本病的发生,为肛门直肠周围痈疽溃后久不收口,湿热余毒末尽,血行不畅所导致;或因脾肺肾三脏亏损,或因肛裂损伤并感染而生。正如<诸病源候论·瘘病诸候>中说:但瘘病之生,或因寒暑不调,放血气壅结所作,或由饮食乖节,狼鼠之精,入于府藏,毒流经脉,变化而生,皆能使血脉结聚,寒热相交,久则成脓而溃漏也。 关于脱管疗法,宋·<太平圣惠方>即有将砒溶于黄蜡,捻为条,纳痔瘘疮窍之记载。明·<医学入门>、<外科正宗>等均有介绍。 关于挂线疗法,远在明代,我国就已采用挂线疗法。如<古今医统>中记载:药线日下,肠肌随长,僻处即补,水逐线流,未穿疮孔,鹅管内消。阐述了挂线疗法的功效和机制,为后世医家使用这一法奠定了理论基础和丰富了临床经验。清代<医门补要·医法补要>中专列肛瘘挂线法:用细铜针穿药线,右手持针插入瘘管内。左手执粗骨针(要园秃头镌深长槽一条以便引针),插入肛门内,钩出针头与药线,打一抽箍结,逐渐抽紧。加钮扣系药线梢坠之,七日管豁开,掺生肌药,一月收口。如虚人不可挂线,易成痨不治。记述了肛瘘挂线疗法的具体操作方法,治疗时间和禁忌症,充分反映了这一疗法的科学性,并表明这一疗法具有简便、经济、疗效可靠、不影响肛门功能,并瘢痕小等优点。约在500年的临床实践中,一直被广泛采用,至今仍是治疗肛瘘的较好方法。
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高发群体
多见于男性青壮年
传染
无传染性
症状

症状与体征

瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要症状。较大的高位肛瘘,因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制,常有粪便及气体排出。由于分泌物的刺激,使肛门部潮湿、瘙痒,有时形成湿疹。当外口愈合,瘿管中有脓肿形成时,可感到明显疼痛,同时可伴有发热、寒颤、乏力等全身感染症状,脓肿穿破或切开引流后。症状缓解。上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。

患上肛瘘有如下几种症状:

1.流脓

肛瘘的初期流脓较多,色黄而稠,粪臭味重。久之,脓液逐渐减少,时有时无,稀淡如水,如果过于疲劳,则脓液增多,可有粪便流出。

2.疼痛

肛瘘畅通时一般无疼痛感,仅有局部坠胀感,但也有因内口较大,粪便流入管道而引起疼痛,尤其是排便或有炎症时疼痛加剧。

3.瘙痒

因脓液不断刺激肛门周围皮肤可引起肛周瘙痒症,也可伴发肛周湿疹。

4.全身症状

急性炎症期或慢性复杂性肛瘘,可伴有全身症状,如发热、贫血、消瘦和食欲不振等。


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检查说明
肛瘘难治,首先难在诊断上。术前只有准确定位瘘管的位置,内口的位置,才能为手术的成功提供最有力的保障。内口的定位一般有两种方法,直接找和顺瘘管找。只有少数病例能直接找到。肛门指诊时可以在肛内齿线处触及到硬节或凹陷,或按压瘘管时有脓液流出。而大部分病例的内口很隐蔽,或是闭合的,这就需要先找瘘管或外口,然后再顺藤摸瓜。方法有六,看、摸、探、灌、照、切。这些方法针对不同瘘管,各有适应范围,有时一种方法就能找到,有时需要几种共同配合。
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检查项目
1.看
先把肛门分成前后两个部分,外口在后半部分,其内口基本都在6点(后正中)齿线处。外口在前半部分,有两种情况。外口距离肛缘在5cm之内的,内口在与外口对应的齿线处。外口距离肛缘超过5cm的,内口会绕到后侧6点。这一定律的准确率在80%左右,一般作为其他检查前的初步判断。
2.摸
即指诊。一般的肛瘘通过“摸”就能诊断清楚。但如果瘘管位置较深,或没有完全形成,或属于括约肌间的,此时需要采取下面措施继续检查。
3.探
用探针从肛瘘的外口探入,只要瘘管畅通,探针就可以一直探查到内口。手术时,沿探针把瘘管切开。用探针来定位内口需排除两种情况,瘘管中间闭塞不行,瘘管弯曲不行。
4.灌
针对弯曲的瘘管,摸不行,探针也不行,此时需要从外口灌进液体,看看从什么地方流出来,流出的地方就是内口。使用的液体有美兰,有双氧水。使用这种方法的前提条件是,瘘管畅通。
5.照
B超、X线摄片、ct、磁共振检查,这些都属于“照”的范畴,尤其是B超,近年来在临床广泛应用,一些有经验的检查医生,可以准确描述瘘管的位置、范围、与括约肌的关系和内口的位置。对深部瘘,ct和磁共振检查有重要的参考价值。需要指出的是,这些物理检查都只能提供参考,因为最后都必须手能摸到病灶才能手术。
6.切
在以上方法都还不能定位内口的情况下,只能去切开瘘管,沿着瘢痕与坏死组织,且切且寻找。
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诊断和鉴别
诊断 1、病史: 病人常有肛周脓肿或切开排脓的病史,此后伤口经久不愈。 2、临床表现: 反复经瘘口流出少量脓液,肛周脓胀疼痛,肛周皮肤瘙痒;触压瘘口有脓液流出,皮下可触及硬的索条。 3、辅助检查: 探针经外口可插入管道;经外口注入亚甲蓝,肛管内纱布蓝染,瘘口造影,可显示管道影像。 鉴别诊断 1、肛门周围化脓性汗腺炎:这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病,因其主要特征是肛周有脓肿形成和遗留窦道。窦道处常有隆起和脓液,有多个外口,故易误诊为多发性肛瘘或复杂性肛瘘。鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织,病变范围广泛,可有无数窦道开口,呈结节状或弥漫性,但窦道均浅,不与直肠相通,切开窦道后无脓液和瘘管,亦无内口。wiltz 报道43 例肛周化脓性汗腺炎,35 例初诊为肛瘘、藏毛囊肿、窦道和肛管脓肿,确诊前多有6 年以上病史。 2、骨盆骨髓炎:骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎,常在会阴部发生窦道,与肛瘘的外口极为相似。但前者无内口,x 线片显示骨盆有病变。 3、骶骨前瘘:由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成,瘘管位于骶骨凹内,外口常位于尾骨尖两侧,探针可探入8~10cm,瘘管与直肠平行。 4、骶尾部骨结核:发病缓慢,无红肿热痛等急性炎症变化,破溃后流出稀薄脓液,外口较大,边缘不整齐,且经久不愈。x 线片显示骶尾骨有骨质损害和结核病灶。 5、骶尾部畸胎瘤:破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘。大型畸胎瘤可突出骶尾部,容易诊断;小型无症状的肿瘤,可在直肠后方扪及平滑、有分叶的肿块。x 线片可见骶骨和直肠之间有肿块,内有不定形的散在钙化阴影,可见骨质或牙。 6、晚期肛管直肠癌:破溃后可形成肛瘘,特点是肿块坚硬,分泌物为脓血,恶臭。病理切片可确诊。
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