基本病理变化为表皮棘细胞的棘刺松解，形成表皮内裂隙和大疱，疱液中有棘刺松解细胞，这种细胞胞体大，呈球形，胞核大而深染，胞浆均匀嗜碱性。
不同型棘刺松解的部位不同，寻常性天疱疮的棘刺松解发生在基底层上方，因此水疱在基底层上，增殖性天疱疮的棘刺松解部位与寻常性相同，但有明显的棘层肥厚和乳头瘤样增生，并有嗜酸性粒细胞组成的表皮内脓肿，落叶性，红斑性天疱疮的棘刺松解部位在颗粒层或棘层上部，形成的疱最为浅表，瘤疹样天疱疮的棘刺松解发生在棘层中部，疱内有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞。
分型
天疱疮主要分为寻常性天疱疮，增殖性天疱疮，落叶性天疱疮和红斑性天疱疮。
1.寻常性天疱疮(remphigus vulgaris)
(1)皮肤损害：本病症状常以疼痛为主，罕见瘙痒，原发性损害为松弛性水疱，可发生于全身任何部位皮肤表面，通常发生于外观正常的皮肤表面，亦可发生于红斑性皮肤上，新发水疱通常是松弛性或在很短时间内变为松弛性，以手指将疱轻轻加以推压，可使疱壁扩展，水疱加大，稍用力推擦或搔刮外观正常的皮肤，亦可使表皮细胞松解而致表皮脱落或于搓后不久在搓处发生表皮内水疱，此现象叫棘层松解症或尼氏征(nikolsky’s sign),水疱以头面，颈，胸背，腋下，腹股沟等处比较多见，皮损可局限于一处至数处达数月之久；亦可在数周内泛发全身，皮损消退后常留下棕色色素沉着和粟丘疹，偶见色素脱失。
(2)黏膜损害：在大部分病人中，疼痛性黏膜糜烂是寻常性天疱疮的典型性临床表现，也可能是皮损出现前约5个月左右的唯一症状，最常见的黏膜损害部位是口腔，颊黏膜是最常见的受累部位，咽，喉及食管黏膜亦可受累，这些部位受累可能导致病人摄食，咀嚼及吞咽困难，其他受累部位包括眼结膜，肛门，耳道，阴唇，阴道，子宫颈，龟头等处黏膜。
2.增殖性天疱疮(pemphigus vegetans)
少见，为寻常性天疱疮的一个异型。
(1)其特点为糜烂面上出现蕈样及乳头瘤样增殖，周围绕有炎性红晕，表面覆有厚痂，有臭味，周围有新鲜水疱。
(2)好发于腋窝，腹股沟，肛门，外阴，乳房下，脐窝等皱褶部位。
(3)本病分为两型，重型(neumann型)及良性过程的轻型(hallopeau),尽管后者与增殖性皮炎有许多相似之处，但免疫荧光显示，增殖型天疱疮两型均有细胞表面igg沉着。
(4)病程慢性，自觉症状轻微，疾病过程中可长期缓解。
3.落叶性天疱疮(pemphigus foliaceas)
(1)其特征性的临床损害为在红斑性基底上的鳞屑性，结痂性糜烂面。
(2)原发性损害为红斑性基底面，可出现为水疱，疱壁薄，易于破裂，形成浅在性糜烂面，以后水疱较少发生。
(3)在早期或限局性损害，皮损多分布于颜面，头皮和上背部等皮脂溢部位，损害日渐扩大，自觉烧灼，疼痛及瘙痒。
(4)口腔黏膜很少受累，尼氏征阳性。
4.红斑性天疱疮(pemphigus erythematosus)
又称辛耐尔阿塞尔综合征(senear-ushel syndrome),可转变为落叶性天疱疮，有人认为是落叶性天疱疮限局型和良性型，皮损主要位于头皮，颜面，胸背等皮肤脂溢部位，一般无黏膜损害，红斑性天疱疮皮损局限，持续数年，其特征性存于其免疫病理等方面，红斑性天疱疮患者血清有抗核抗体，基底膜带亦可见igg和c3沉积。