肿瘤外科

由于贲门的解剖特点，犹如一条河流的入海处，食管就是河，而贲门远方的胃腔即为海，贲门通道越走越宽，因此不似食管发生癌后很容易产生梗阻，贲门区的癌初起时体积小，不易造成梗阻，如果出现吞咽困难，癌瘤必定已经相当进展，故早期贲门癌病人缺乏明确的特征性症状，贲门癌的症状包括上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与消化性溃疡症状相混淆，引不起病人的重视，一直到吞咽困难加重，始促使病人就医。

贲门癌另一始发症状是上消化道出血，表现为呕血或柏油便，出血严重者可伴有虚脱或休克，或表现为重度贫血，此情况的发生率约占病人的5%,由于缺乏哽噎症状，病人易被误诊为消化性溃疡出血，并被腹部外科医师进行了手术，也正是因为多数系急诊手术，各方面准备不够充分，这类病人手术并发症的发生率和死亡率都较高，疗效不良，晚期病例除了吞咽困难，还可出现上腹和腰背的持续隐痛，表明癌瘤已累及胰腺等腹膜后组织，是为手术禁忌证。

早期贲门癌病人并无阳性体征，中晚期病人可见贫血貌，低蛋白血症，消瘦，脱水或低蛋白性水肿，如果腹部出现包块，肝大，腹水征，盆腔肿物(肛门指诊),都不适合手术治疗。

(一)病史采集要点

1.不同程度和类型的吞咽不适症状。贲门癌的诊断包括吞咽哽噎感、吞咽时疼痛、胸骨后隐痛胀闷不适及吞咽时异物感。同时，可能有上腹不适、呕吐及体重减轻等。 2.上述症状发生随病程的演进而逐渐加重。 3.贲门癌的检查可伴有锁骨上淋巴结肿大、声嘶、呛咳以及咯血等现象，严重者可出现黄疸、腹水、昏迷等。 4.部分贲门癌患者可有慢性咳嗽、便秘等病史、胸腹部手术史、外伤史和家族史。

(二)体格检查要点

1.一般情况发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。 2.局部情况贲门癌早期局部体征不明显。中晚期病人可触及左上腹肿块。注意肿块的质地、大小、活动度等情况。 3.全身检查贲门癌的全身体格检查较为重要。 ①左锁骨上淋巴结是否肿大，全身皮下是否有结节。 ②腹部是否触及肿块、黄疸、腹水、血性腹水、直肠指检是否触及肿块。 ③有无老年性慢性支气管炎及肺气肿体征，有无循环系统体征。

(三)辅助检查要点

1.实验室检查①血尿常规：早期无明显异常，中晚期随着梗阻症状加重及远处转移的发生可出现贫血、白细胞升高等表现。 ②血生化：可出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。 2.X线检查胸腹部平片观察肺部、心脏、膈、纵隔等情况，并且观察胃泡大小及形态，观察贲门区有无软组织肿块影。 3.贲门癌拉网细胞学检查采用气囊法取脱落细胞标本直接涂片，巴氏染色法进行染色观察，是普查及发现贲门癌的诊断的重要方法之一。对于早期病变的定位，可用分段拉网法确定。

(四)进一步检查项目

1.食管胃吞钡造影　吞钡后食管胃造影可显示病变的范围。贲门癌的早期多表现为黏膜正常形态的改变，中晚期表现为充盈缺损、龛影及贲门的狭窄梗阻。 2.CT检查　CT检查可以清楚的显示贲门癌的贲门区管壁是否增厚，管腔是否有肿块，肿块向胃底侵犯的范围，贲门癌的检查显示癌瘤的大小、部位，侵犯胃的范围，癌瘤向外侵犯扩展的程度，是否侵及邻近的器官。以及有无淋巴结肿大。对估计手术切除可能提供了参考。 3.内镜检查 内镜检查对于贲门癌的的诊断十分重要。除了确定病变部位以外，还可以了解病变的范围、管腔堵塞的程度和与周围组织的固定情况。但其对早期贲门癌有一定的漏诊率。使用0.5%亚甲蓝液或l%靛胭脂进行染色有一定的辅助作用。 4.超声内镜检查 超声内镜(eus)对贲门癌术前临床治疗方法的选择、手术方式的确定和预后的评估具有重要的贲门癌的诊断的参考价值。 5.磁共振成像(mr1) MRI发现早期贲门癌有一定困难，一般情况下用于除外贲门外侵犯或确定有无淋巴结转移等。 6.pet检查 在追踪远处转移及淋巴结转移方面，pet优于一般的贲门癌的诊断方法，但pet无法确定肿瘤侵犯的厚度。鉴别诊断： 1.贲门失弛缓症 患者年龄较轻。女性多见。虽有吞咽困难，但非进行性，可因情绪变化而间歇发生，病程长，进展缓慢。X线检查可见狭窄上段食管高度扩张，钡剂呈漏斗状通过贲门部。狭窄部可因注射阿托品或吸入硝酸戊酯而松解。 2.食管憩室 也常有吞咽不适，胸骨后疼痛等症状，但很少有吞咽困难，通过钡餐检查，贲门癌不难鉴别。 3.食管或贲门部良性肿瘤 常见为食管平滑肌瘤。病程长，症状较轻。X线检查可出现“半月状”压迹，内镜检查可见肿瘤表面光滑，黏膜无破损。 4.外压性食管梗阻 食管可因异位器官及纵隔原发或转移性肿瘤压迫引起吞咽困难。外压性吞咽不适，食管只见移位，黏膜无破坏。除恶性肿瘤引起外压症状和发展较快以外，其他食管外压引起的吞咽困难进展缓慢。 5.食管炎 本病临床表现可能与早期食管癌相似，细胞学检查见食管上皮细胞中度增生或炎症改变。 6.功能性吞咽困难 这类贲门癌病人主诉常有食管异物感，阻塞感，吞咽不畅，甚至吞咽困难，如重症肌无力病人可有此表现，食管镜及细胞学检查并无阳性发现。吞钡检查食管无异常。 7.食管良性狭窄 常常是食管烫伤或化学灼伤的后遗症，可追查出吞服强酸或强碱史。这种瘢痕狭窄有可能癌变。

应与以下疾病鉴别诊断： 1、贲门失弛症：病人年轻，吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况，X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄，及其近侧段食管高度扩张。 2、下段食管炎：常伴随有裂孔疝及胃液反流，病人有长期“烧心”,反酸史，体态多矮胖，炎症时间长引发瘢痕狭窄，出现吞咽障碍，X线钡餐表现下段食管及贲门狭窄，黏膜可以不整，食管镜检查可见炎症肉芽和瘢痕，肉眼观察有时与癌不易区分，反复多点活检如一直为阴性结果即可确诊。 3、消化性溃疡：上腹部不适，轻度食后饱胀，消化不良，或心窝部隐痛等，都易与贲门癌相混淆，且消化道溃疡出血与贲门癌出血难以鉴别，胃镜活检确诊率较高。 贲门癌的鉴别诊断包括贲门痉挛(贲门失弛缓症),食管下段慢性炎症导致的狭窄，以及贲门部消化溃疡等，贲门痉挛病例的临床特点是年轻，病史长，吞咽困难病史长，但仍能保持中等的健康状况，X线食管造影可见对称光滑的贲门上方漏斗形狭窄及其近侧段食管高度扩张。